李玉芳 焦 運(yùn)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科 (寧夏銀川，750004)

近年來(lái)，酒精性肝病發(fā)病率在我國(guó)有上升趨勢(shì)，在一些地區(qū)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。其中重癥酒精性肝炎預(yù)后差、死亡率高，目前尚缺乏有效的治療方法。我們探索采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中藥的方法，治療酒精性肝炎重度黃疸患者，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為本院2010年3月-2012年3月住院患者，均符合《酒精性肝病診療指南 (2010年1月修訂)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為兩組，中西醫(yī)結(jié)合治療組36例，男25例，女11例;年齡37～68歲，平均 (45.25±6.8)歲;病程2～10年，平均 (5.1±3.3)年;血清總膽紅素 (TBil)為186～365μmol/L，結(jié)合膽紅素 (DBil)/TBil(D/T) ＞60%。對(duì)照組30例，男20例，女10例;年齡36～72歲，平均 (46.43±7.3)歲;病程1.5～8.5年，平均 (4.3±3.6)年;血清TBil為179～398μmol/L，D/T＞60%。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)顯著性意義，具有可比性，兩組病例均排除病毒性肝炎、藥物性肝損害及自身免疫性肝病，并經(jīng)影像學(xué)檢查排除肝外阻塞性黃疸。

1.2 治療方法 兩組患者均采用綜合療法+強(qiáng)的松治療，綜合療法包括:①戒酒;②營(yíng)養(yǎng)支持治療，除高蛋白、低脂飲食外，給予維生素C、復(fù)合維生素B、維生素K1，血清白蛋白 (Alb)＜25g/L患者間斷補(bǔ)充人血白蛋白;③保肝退黃治療:采用5%葡糖糖注射液250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液930mg靜脈滴注，1次/d。0.9%氯化鈉250ml+門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸7.5g，靜脈滴注，2次/d。④強(qiáng)的松30mg清晨口服，TBil每下降50%減為半量服用，10mg維持。觀察時(shí)間為12周。治療組患者在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥，茵陳、赤芍、蒲公英、金錢(qián)草各30g，梔子、郁金、車(chē)前子、白茅根、小薊草、葛根、草決明各15g，大黃10g，丹皮、枳殼各12g。每劑煎藥400ml，每日分兩次服用。

1.3 觀察指標(biāo) 每5～10天檢查患者肝功能，包括:TBil、DBil、ALT、AST，ALP 和 γ-GT，PTA。

1.4 療效判定 療效標(biāo)準(zhǔn):退黃療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床指導(dǎo)原則》(試行)［2］。顯效:治療后血清TBil降至正常。有效:治療后血清TBil下降大于50%;無(wú)效:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 統(tǒng) 計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以()表示，治療前后的比較采用t檢驗(yàn);兩組療效比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者療效情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后肝功能情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后血脂情況 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較()

表2 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較()

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 TBil(μmol/L) DBil(μmol/L) ALP(U/L) γ-GT(U/L) PTA(%) ALT(IU/L) AST(IU/L)62.21(n=36) 治療后 50.72±12.82＊＊△ 57.27±11.64＊＊△ 51.68±12.62＊＊△ 47.27±11.53＊＊△ 74.82±21.54＊△ 52.48±23.62＊＊ 48.37±22.23＊＊對(duì)照組 治療前 207.02±31.27 163.46±40.73 187.47±40.05 217.19±40.20 48.62±14.34 181.51±69.4 219.59±64.21(n=30) 治療后 61.21±13.41＊＊ 81.04±21.16＊＊ 65.47±12.85＊＊ 65.47±12.68＊＊ 62.33±20.91＊＊ 67.35±21.44＊＊ 66.46±24.16治療組 治療前 213.56±30.12 157.12±46.56 199.52±36.54 223.48±43.24 45.23±13.42 198.41±68.35 226.46±＊＊△

表3 兩組患者治療前后血脂變化比較(，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂變化比較(，mmol/L)

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

3 討論

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，早期表現(xiàn)為單純性脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病已成為繼病毒性肝炎后導(dǎo)致肝損害的第二大病因［3］。酒精性肝病的治療原則是:戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良以及對(duì)于酒精性肝硬化及其并發(fā)癥的治療。近年來(lái)研究表明，藥物治療酒精性肝病具有一定的作用，但尚存有爭(zhēng)議［4，5］。

重癥酒精性肝炎預(yù)后差、死亡率高，目前尚缺乏有效的治療方法。重度黃疸是其常見(jiàn)并且較難解決的問(wèn)題。本研究66例患者均為重癥酒精性肝炎早期伴重度黃疸者，并且直接膽紅素/總膽紅素 (D/T)＞60%，考慮存在肝內(nèi)膽汁淤積。酒精相關(guān)性膽汁淤積可能與肝細(xì)胞腫脹、肝內(nèi)膽汁基團(tuán)受壓或膽小管通透性增加有關(guān)［6］。糖皮質(zhì)激素具有減輕門(mén)脈區(qū)和毛細(xì)膽管的非特異性炎癥，利于膽汁的排泌等作用，是目前治療黃疸的常用藥［7］，尤其是膽汁淤積性黃疸。用于酒精性肝炎的治療也有40年歷史，雖然對(duì)其療效仍有爭(zhēng)議，但對(duì)于重癥酒精性肝病已證明它具有良好的效果，特別是可降低早期病死率［8］。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)酒精所致黃疸早有闡述，《金匱要略·黃疸病脈證治》“心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸”。隋·巢元方《諸病源候論·黃疸候》中對(duì)發(fā)病機(jī)制分析曰:“黃疸之病，此由酒食過(guò)度，腑臟不和，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，瘀結(jié)不散，熱氣郁蒸”?？梢?jiàn)，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，酒毒濕熱之邪，導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)是酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵［9］;酒毒濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚而發(fā)黃 (酒疸)。因此本病的治療應(yīng)以清熱涼血解毒、健脾利濕退黃為主要治療方法。方劑中茵陳清熱利濕，梔子苦寒以瀉三焦之熱，大黃清熱通下，車(chē)前子清熱利尿，使?jié)駸釓亩愣?赤芍、白茅根、小薊涼血解毒，金錢(qián)草、蒲公英利膽退黃，佐以枳殼促進(jìn)腸蠕動(dòng)有利于黃疸排出［10］。方中葛根性味甘、辛、涼，輕清升散，能升發(fā)脾之清氣，鼓舞胃氣上行，解酒毒?，F(xiàn)代藥理研究表明:茵陳提取物能有效降低高脂血癥大鼠模型血清TC、TG含量，升高血清中HDL-C的含量，降低肝臟組織中丙二醛 (MDA)含量與提高岐化物 (SOD)活性，減輕過(guò)氧化反應(yīng)損傷，從而起到減輕肝臟發(fā)生脂肪變性的作用［11］。草決明能抑制血清膽固醇升高，增加血清HDL-C的含量，改善膽固醇在體內(nèi)的分布狀況［12］。

通過(guò)本研究觀察，對(duì)酒精性肝炎重度黃疸采取綜合治療基礎(chǔ)上，結(jié)合糖皮質(zhì)激素和中藥，進(jìn)一步驗(yàn)證了糖皮質(zhì)激素治療膽汁淤積性黃疸的有效性，也體現(xiàn)了中藥多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合作用優(yōu)勢(shì)，能有效改善患者預(yù)后，為臨床提供了有效的治療方法。但因激素使用時(shí)間較長(zhǎng)，因此，預(yù)防其并發(fā)癥是治療期間需要關(guān)注的問(wèn)題。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.酒精性肝病診療指南 (2010年修訂版) ［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(3):163-165.

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