李偉林 王才黨 洪小兵 顏云龍 陳永青

臺(tái)州市中醫(yī)院肝病?？?(浙江臺(tái)州，318000)

我科從2006年10月至2011年9月對(duì)經(jīng)反復(fù)告知既不愿接受干擾素治療又對(duì)核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮的中度慢性乙型肝炎活動(dòng)期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治療僅以甘草酸類等藥物護(hù)肝降酶治療，根據(jù)其HBV DNA的自然變化結(jié)果分為觀察組 (A組)與對(duì)照組 (B組)，觀察至12、24、52周不同時(shí)段患者的HBeAg轉(zhuǎn)換率，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

我科從2006年10月至2011年9月對(duì)經(jīng)反復(fù)告知既不愿接受干擾素治療又對(duì)核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮的中度慢性乙型肝炎活動(dòng)期患者，在入院后最初4周不予抗病毒治療僅以甘草酸類等藥物護(hù)肝降酶治療，根據(jù)其HBV DNA的自然變化結(jié)果分為觀察組 (A組)與對(duì)照組 (B組)，觀察至12、24、52周不同時(shí)段患者的HBeAg轉(zhuǎn)換率，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2011年9月因慢性乙型肝炎 (CHB)初次發(fā)病的住院患者，111例患者均符合2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議修訂的慢性肝炎中度活動(dòng)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，除外重度活動(dòng)或慢加急，并既不愿接受干擾素治療又對(duì)核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮者。其中男性86例，女性25例，年齡21～62歲，平均 (38.22±10.6)歲。

1.2 觀察方法 111例中度CHB患者最初4周不予應(yīng)用核苷類藥物抗病毒治療。兩組患者均給予中藥湯劑 (茵陳五苓散加減)化濕清熱、異甘草酸鎂注射液或復(fù)方甘草酸苷注射液等甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等護(hù)肝降酶，若肝功能基本恢復(fù)正常后將注射劑改為口服護(hù)肝藥甘草酸二銨膠囊等治療，直至肝功能穩(wěn)定復(fù)常逐步停藥。

4周后HBV DNA若下降幅度大于2個(gè)對(duì)數(shù)值 (即log10)或雖下降幅度為1個(gè)對(duì)數(shù)值但HBV DNA測(cè)定值≤104copies/ml且肝功能有平穩(wěn)下降趨勢(shì)者列為觀察組 (A組)，共計(jì)22例，對(duì)該組患者先不給予核苷類藥物治療，觀察期間患者若有HBV DNA上升1個(gè)對(duì)數(shù)值以上并有肝功能惡化者即加用核苷類藥物治療，若僅有HBV DNA上升而肝功能正常則于1個(gè)月后復(fù)查，若仍上升或不下降者考慮無效，加用核苷類藥物治療。初始治療4周后HBV DNA若不下降甚至升高、或下降少于1個(gè)對(duì)數(shù)值、或雖下降幅度為1個(gè)對(duì)數(shù)值但HBV DNA測(cè)定值＞104copies/ml、或有肝功指標(biāo)惡化者即予核苷類藥物治療為對(duì)照組 (B組)計(jì)89例。每觀察至12、24、52周時(shí)均檢測(cè)A、B兩組患者的HBeAg、抗-HBe。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組患者治療不同時(shí)段HBeAg陰轉(zhuǎn)率及轉(zhuǎn)換率的比較［n(%)］

由表1可見，兩組患者52周的HBeAg轉(zhuǎn)換率比較差異有顯著性意義 (P＜0.05)。兩組病例觀察期間，嚴(yán)密監(jiān)察其癥狀、體征、肝功能、B超、HBV DNA等變化，無1例發(fā)生肝功能衰竭等惡性事件。

3 討論

對(duì)于中度CHB初始4周實(shí)行非抗病毒期保守護(hù)肝治療的理由主要有以下4點(diǎn):①不少CHB患者雖經(jīng)反復(fù)告知但既不愿接受干擾素治療又對(duì)核苷類藥物抗病毒治療心存疑慮，要求延緩抗病毒治療。②部分患者在炎癥高峰期即行抗病毒有時(shí)會(huì)出現(xiàn)炎癥一過性加重現(xiàn)象，暫緩抗病毒治療正可避開乙型肝炎炎癥活動(dòng)高峰期，先抗炎護(hù)肝以挫其勢(shì)，避免因初始抗病毒治療帶來的炎癥一過性加重的現(xiàn)象，該兩組患者治療期間均未出現(xiàn)肝功能上升反復(fù)現(xiàn)象。③根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)確有患者不經(jīng)抗病毒在短短的4周時(shí)間就可見到HBV DNA載量快速下降，隨后部分患者還可獲得病毒清除，甚至發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換。我們要避免對(duì)此類患者進(jìn)行無為的抗病毒治療。④嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低 (非)復(fù)制期和再活動(dòng)期，CHB患者首次出現(xiàn)肝功能異常表示進(jìn)入免疫清除期［2］，對(duì)于人體肝臟來說表明炎癥活動(dòng)，對(duì)于HBV來說卻又是免疫清除的一個(gè)過程，炎癥的活動(dòng)會(huì)改變敵我雙方的態(tài)勢(shì)或可激發(fā)機(jī)體免疫力達(dá)到病毒清除，若對(duì)所有患者盲目單純護(hù)肝治療并將時(shí)間無限期延長(zhǎng)反有可能使免疫狀態(tài)改變?cè)斐蓹C(jī)體從免疫清除期轉(zhuǎn)入相對(duì)的免疫耐受期導(dǎo)致機(jī)體清除病毒能力的下降。我們選擇短短的4周療程作為觀察是考慮到在如此短期內(nèi)機(jī)體尚保留免疫清除狀態(tài)。

所以我們認(rèn)為對(duì)肝功能異常的中度CHB患者選擇初始4周為非抗病毒治療的觀察期是符合臨床實(shí)際的，4周時(shí)間內(nèi)血清HBV DNA載量水平的變化可粗略估計(jì)本炎癥活動(dòng)期機(jī)體自身清除病毒的狀態(tài)，若HBV DNA載量下降且肝功能有平穩(wěn)下降趨勢(shì)表示有較好的免疫清除能力可繼續(xù)不抗病毒治療，等待發(fā)生HBeAg陰轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)換。

從本臨床研究來看，A、B兩組患者治療52周的HBeAg轉(zhuǎn)換率比較差異有顯著性意義 (P＜0.05)，說明初始4周HBV DNA的自然變化與52周后的HBeAg轉(zhuǎn)換率相關(guān)，對(duì)肝功能異常的中度CHB患者進(jìn)行為期4周的非抗病毒治療觀察具有一定的臨床意義，對(duì)CHB行抗病毒治療時(shí)要考慮到HBeAg的自然轉(zhuǎn)陰和轉(zhuǎn)換，分析藥物療效時(shí)也要剔除HBeAg的自然轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)換率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1):56-60.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010)［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(1):13-24.