孫雪梅

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

0 前言

當(dāng)患者的某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果超出某一閾值時(shí)，表明該患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣，此時(shí)，能否及時(shí)準(zhǔn)確地通知到醫(yī)生并給予患者有效地干預(yù)措施和治療，對(duì)于拯救患者的生命和醫(yī)院的安全質(zhì)量管理都是至關(guān)重要的。該閾值即為“危急值”。危急值也被稱為“超生命警戒值”[1]。

臨床檢驗(yàn)危急值是涉及醫(yī)療安全的關(guān)鍵內(nèi)容之一。自衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008年版》[2]下發(fā)以來，許多醫(yī)院建立了臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，很多醫(yī)院已經(jīng)開始開發(fā)或引進(jìn)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）。我院在與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)一的資源規(guī)劃下，實(shí)現(xiàn)了構(gòu)架在即時(shí)通訊平臺(tái)以及HIS和LIS集成基礎(chǔ)之上的危急值報(bào)告系統(tǒng)，此系統(tǒng)更加凸顯危急值的自動(dòng)準(zhǔn)確性和傳遞的實(shí)時(shí)性，系統(tǒng)的接收和反饋的閉環(huán)響應(yīng)機(jī)制，形成了一個(gè)及時(shí)高效的消息體系。

1 系統(tǒng)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)

1.1 技術(shù)流程（圖1）

圖1 危急值消息系統(tǒng)的技術(shù)流程

1.2 流程描述

1.2.1 LIS危急值判斷模塊

在LIS檢驗(yàn)項(xiàng)目的基礎(chǔ)字典中，將危急值的范圍維護(hù)進(jìn)去，超出范圍的標(biāo)本結(jié)果，在LIS報(bào)告界面以醒目的顏色標(biāo)示出來，起到警示的作用。LIS操作人員可根據(jù)HIS下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑的診斷信息，并結(jié)合該病人既往檢驗(yàn)結(jié)果的趨勢(shì)圖，判斷該檢驗(yàn)結(jié)果的可信度，決定是否需要重新采樣或重新檢驗(yàn)。一旦核實(shí)數(shù)據(jù)無誤，即可審核并發(fā)布此報(bào)告；一經(jīng)發(fā)布，會(huì)在數(shù)據(jù)庫中記錄危急值的內(nèi)容。

1.2.2 HIS/LIS終端危急值顯示模塊

本系統(tǒng)采用了即時(shí)通訊平臺(tái)展示危急值消息。一旦LIS產(chǎn)生的檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到了危急值，通過Web service接口技術(shù)，實(shí)現(xiàn)在HIS工作站終端彈出消息窗口，提示該病區(qū)某患者有危急值。醫(yī)生在彈出的窗口上輸入用戶名和密碼后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)顯示出該病人的本次檢驗(yàn)結(jié)果，危急值的項(xiàng)目會(huì)以紅色警示出來。同時(shí)，系統(tǒng)記錄醫(yī)生瀏覽該報(bào)告的時(shí)間、人員和工作站IP地址。如果超出規(guī)定的時(shí)間，醫(yī)生未點(diǎn)擊查看該消息，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)反饋給LIS工作站終端一個(gè)消息。該反饋消息同樣采用即時(shí)通訊的終端軟件進(jìn)行展示，記錄下該消息被點(diǎn)擊的相關(guān)信息，然后由檢驗(yàn)科人員用電話通知病區(qū)，保證危急值消息盡快被醫(yī)生獲知，并形成危急值消息的發(fā)送、接收和反饋的閉環(huán)響應(yīng)機(jī)制。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行后期的統(tǒng)計(jì)，包括在某一時(shí)間段內(nèi)發(fā)布的危急值消息的數(shù)量，某一科室的危急值數(shù)量，醫(yī)生及時(shí)響應(yīng)的危急值數(shù)量，反饋回檢驗(yàn)科的消息數(shù)量，醫(yī)生響應(yīng)的時(shí)間等。通過此系統(tǒng)，可及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞檢驗(yàn)結(jié)果危急值消息，達(dá)到挽救患者于危難的目的，又能實(shí)現(xiàn)輔助職能管理部門進(jìn)行危急值響應(yīng)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，用于相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。

2 技術(shù)特色

2.1 Web服務(wù)

Web服務(wù)（Web Service）是基于XML和HTTPS的一種服務(wù)，其目標(biāo)是解決異構(gòu)環(huán)境下應(yīng)用系統(tǒng)的集成和互操作問題。它具有開放的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議、高度的可集成能力、松散的耦合性和良好的封裝性等優(yōu)點(diǎn)。Web服務(wù)是新一代應(yīng)用程序的集成，它簡(jiǎn)化了復(fù)雜的軟件應(yīng)用方式，為分布環(huán)境下資源共享與協(xié)同工作提供了很好的支持。

可擴(kuò)展的標(biāo)記語言（XML）是Web service平臺(tái)中表示數(shù)據(jù)的基本格式。除了易于建立和易于分析外，XML主要的優(yōu)點(diǎn)在于它既與平臺(tái)無關(guān)，又與廠商無關(guān)。XML文件，可以自由地設(shè)置報(bào)告展示的格式，如將危急值項(xiàng)目以紅色警示等。

2.2 即時(shí)通訊

醫(yī)院內(nèi)部的即時(shí)通訊軟件，是一種面向醫(yī)院信息內(nèi)網(wǎng)終端使用者的網(wǎng)絡(luò)溝通服務(wù)工具，使用者可以通過安裝即時(shí)通信的終端機(jī)進(jìn)行兩人或多人之間的實(shí)時(shí)溝通。交流內(nèi)容包括文字、界面、語音、視頻及文件互發(fā)等。在即時(shí)通訊的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行需要簽收的消息發(fā)布，如LIS和RIS的危急值消息通知，檢驗(yàn)標(biāo)本的退回通知等；也可以進(jìn)行不需要簽收的消息公告，如職能管理部門的會(huì)議通知、規(guī)則發(fā)布等；還可以進(jìn)行科室人員之間的文件傳輸?shù)取?/p>

即時(shí)通訊系統(tǒng)構(gòu)成：由服務(wù)器端，客戶端和站點(diǎn)3部分構(gòu)成。服務(wù)器端和客戶端都是通過安裝包自動(dòng)安裝的。服務(wù)器端安裝完成之后需要配置數(shù)據(jù)庫連接，待服務(wù)器端啟動(dòng)之后，客戶端會(huì)自動(dòng)獲取數(shù)據(jù)庫連接設(shè)置，用戶可以通過錄入用戶名和密碼進(jìn)行登錄。站點(diǎn)是部署自動(dòng)更新和Web service的調(diào)用機(jī)制，即提供簡(jiǎn)單的系統(tǒng)自動(dòng)更新和系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)接口功能。

危急值消息的實(shí)現(xiàn)過程：LIS程序通過存儲(chǔ)過程把需要預(yù)警的消息寫入到HIS數(shù)據(jù)庫的表結(jié)構(gòu)中，消息平臺(tái)的服務(wù)器端監(jiān)聽此表，并根據(jù)表中的發(fā)送消息科室或者人員和接收消息科室或者人員提供危急值消息提示。

服務(wù)器監(jiān)控表中的數(shù)據(jù)，根據(jù)發(fā)送科室、發(fā)送人、接收科室、接收人、消息加密級(jí)別提示相應(yīng)的信息，系統(tǒng)可設(shè)置消息的優(yōu)先級(jí)別以及消息無應(yīng)答和反饋超時(shí)的處理。

3 討論

3.1 危急值項(xiàng)目的選擇及其限值

謹(jǐn)慎選擇真正符合危急值內(nèi)涵的檢驗(yàn)項(xiàng)目和限值，對(duì)于即時(shí)準(zhǔn)確地通知醫(yī)生采取有效的醫(yī)療手段挽救病人是非常重要的[3]。由于目前檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)試劑和標(biāo)準(zhǔn)方面并沒有統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，在危急值的項(xiàng)目和數(shù)值的設(shè)定方面，各個(gè)醫(yī)院采取了不同的管理策略。生命科學(xué)的新發(fā)現(xiàn)和技術(shù)革新有可能產(chǎn)生新的危急值項(xiàng)目，使其種類不斷推陳出新，而這些調(diào)整變化也可能帶來危急值內(nèi)涵的更新。所以在選擇危急值項(xiàng)目和限值方面，要以“臨床證據(jù)”為基礎(chǔ)，即結(jié)合患者的臨床危急癥狀的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和國(guó)際、國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，以及檢驗(yàn)儀器廠商的建議等綜合考量[4]。

3.2 系統(tǒng)的完善

通過系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析和流程的質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)臨床做出的危急值項(xiàng)目和限值進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。依硬性的數(shù)值指標(biāo)，逐漸增加定性項(xiàng)目的處理，增加年齡和性別以及不同臨床處理后的結(jié)果判斷；增加同一患者兩次連續(xù)檢驗(yàn)結(jié)果之間的趨勢(shì)分析等[5]，真正實(shí)現(xiàn)智能分析危急值系統(tǒng)的警示作用。

3.3 即時(shí)通訊平臺(tái)的擴(kuò)展功能

即時(shí)通訊平臺(tái)軟件靈活而小巧，架構(gòu)在各個(gè)系統(tǒng)之間傳遞著消息。本系統(tǒng)目前只利用該平臺(tái)進(jìn)行了LIS和圖片存檔和通訊系統(tǒng)（PACS）的危急值消息的傳遞和展示。后期，還可以借助即時(shí)通訊的工具，進(jìn)行其他消息溝通、報(bào)告查詢、文件發(fā)送、甚至語音和視頻會(huì)議。

3.4 B/S架構(gòu)的實(shí)現(xiàn)

目前，雖然采用了Web service技術(shù)手段，但依然屬于“胖”的C/S架構(gòu)?？蛻舳说能浖惭b及維護(hù)，依然需要工程師逐臺(tái)工作站進(jìn)行操作，導(dǎo)致安裝和維護(hù)的成本非常大，尤其對(duì)于大型醫(yī)院的龐大數(shù)量的客戶端，更是一件頭疼的事情。如果在“瘦”的B/S架構(gòu)上借助瀏覽器工具能夠?qū)崿F(xiàn)危急值消息的展現(xiàn)和反饋功能，對(duì)信息工程師則是最大的福音。但B/S架構(gòu)的消息及時(shí)性問題還需進(jìn)一步探討。

3.5 手機(jī)短信的輔助

除了信息系統(tǒng)的桌面提示之外，有很多醫(yī)院結(jié)合手機(jī)短信平臺(tái)[6-7]，進(jìn)行手機(jī)短信的通知，也是一個(gè)即時(shí)有效的輔助通訊手段。

[1]童思木,沈崇德.危急值提醒醫(yī)療安全警示系統(tǒng)的創(chuàng)新研究與應(yīng)用實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(2):42-44.

[2]衛(wèi)生部,醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南[S].2008.

[3]馬政輝,黃秀娜,石玉玲.臨床實(shí)驗(yàn)室危急值及其相關(guān)制度沿革歷程與策略探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,(5):39-41.

[4]Wagar E A,Friedberg R C,Souers R,et al.Critical values cinparison:a college of American Pathologists Q-Probes survey of 163 clinical laboratories[J].Arch Pathol Lab Mde,2007,131(12):1769-1775.

[5]張勇軍,費(fèi)春榮,李文新.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床實(shí)驗(yàn)室危急值中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2007 22,(3):370-372.

[6]劉興淮,徐燕梅,梁敏.利用無線MODEM實(shí)現(xiàn)HIS數(shù)據(jù)庫的異常監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程處理[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(9):56-58.

[7]閆小萍,董一潁,盧沙林.醫(yī)院短信平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(2):49-50.