秦茵，崔利華，郭健紅，高輝，丁晶晶，吳基偉

腦卒中后偏癱患者幾乎都會出現(xiàn)肌張力增高或痙攣，后者是導(dǎo)致偏癱運動控制障礙、異常運動模式的主要因素[1]。約有65%的腦卒中存活患者會出現(xiàn)偏癱肢體痙攣，甚至?xí)Ａ粼诏d攣狀態(tài)；即使在腦卒中1年后，痙攣的發(fā)生率仍為38%[2]，在腦卒中后6個月[3]或1年[4]痙攣最為嚴(yán)重。A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)治療腦卒中偏癱肢體痙攣取得了一定效果[5-6]，但其療效一般僅持續(xù)3個月，反復(fù)注射費用較高，限制了臨床廣泛使用。中醫(yī)推拿是常用、有效的傳統(tǒng)康復(fù)方法，但單獨應(yīng)用推拿，抑制痙攣的效果通常很短暫，不易將效果延續(xù)至日常功能活動中。本課題將中醫(yī)推拿與BTX-A局部注射結(jié)合，綜合治療腦卒中后上肢痙攣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月~2011年4月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院和北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中患者，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程>6個月；②年齡17~80歲；③腦卒中偏癱后上肢屈肌痙攣，仰臥位被動肘關(guān)節(jié)背屈時，改良Ashworth評分2~3分；④患者對BTX-A治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對肉毒毒素或制劑中其他成分過敏；②肘關(guān)節(jié)攣縮固定，嚴(yán)重影響活動性；③注射部位有感染；④有重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等神經(jīng)-肌肉接點傳遞性疾病；⑤發(fā)熱期或近1周服用某些加重神經(jīng)-肌肉接點傳遞障礙的藥物，如氨基糖甙類抗生素等；⑥妊娠、哺乳或既往有BTX-A治療史。

符合標(biāo)準(zhǔn)的74例腦卒中患者分為兩組：①對照組(n=38)：男性19例，女性19例；平均年齡(46.9±10.9)歲；平均病程(7.4±2.3)個月；腦出血18例，腦梗死20例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱22例；②治療組(n=36)：男性17例，女性19例；平均年齡(47.1±11.5)歲；平均病程(7.8±2.8)個月；腦出血18例，腦梗死18例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱20例。兩組在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及癱瘓側(cè)方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受BTX-A注射及常規(guī)康復(fù)治療，治療組于注射后第2天進(jìn)行注射肢體推拿按摩。

1.2.1 BTX-A注射 BTX-A凍干結(jié)晶粉劑(蘭州生物制品研究所，100 U/支)用生理鹽水2 ml稀釋，于配制后1~2 h使用。肌肉選擇及注射劑量：肱二頭肌100 U，分4點注射；旋前圓肌60 U，2點；旋前方肌20 U，1點；橈側(cè)屈腕肌50 U，1點；尺側(cè)屈腕肌50 U，1點；指深屈肌50 U，1點；指淺屈肌50 U，1點；拇長屈肌20 U，1點。

注射點的選擇主要參考肌電圖定位，盡量選擇終板比較集中的部位。注射后觀察，所有患者均可耐受BTX-A治療，無明顯不適，無過敏反應(yīng)。注射治療后血壓、心率、體溫等生命體征指標(biāo)均無波動。

1.2.2 中醫(yī)推拿按摩 ①施滾法于優(yōu)勢側(cè)肌腹部，以感覺深部組織酸脹至痙攣被即刻緩解為度；②施快速掌擦法于劣勢肌，至該側(cè)肌張力增強(qiáng)為度；③施三指捏法于合谷穴，以感覺深部組織酸脹至伸指為度；④緩慢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)后快速屈肘、屈腕和屈指關(guān)節(jié)；⑤上肢推拿穴位：缺盆、肩貞、曲池、尺澤、少海、大陵、陽池、陽溪、陽谷、手三里、合谷等，選用指揉法、指摩法，刺激輕而平穩(wěn)，以逐漸得氣，不引起肌肉痙攣性收縮為度；⑥最后用雙手拇指、掌，沿痙攣肌走向，自上而下反復(fù)揉按，用力大小根據(jù)患者體質(zhì)及耐受能力而定。每次20~30 min，每周5次。

1.2.3 康復(fù)治療 采用強(qiáng)制性運動療法、運動再學(xué)習(xí)和日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30~60 min，每天1~2次。

1.3 療效評定 于治療前和治療后2、4、8和12周進(jìn)行以下評定：①肌張力：采用改良Ashworth量表(modified Ashowrth scale,MAS)：0級為0分，Ⅰ級為1分，Ⅰ+級為1.5分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為3分，Ⅳ級為4分；②運動功能：采用Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer assessment,FMA)中上肢部分；③ADL：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析。

2 結(jié)果

治療后，MAS、FMA、MBI評分時間效應(yīng)均顯著(P<0.001)；組間無顯著性差異(P>0.05)；治療方法與時間之間不存在交互效應(yīng)(P>0.05)。見表1~表3。

表1 兩組治療前后屈肌MAS評分比較

表2 兩組治療前后偏癱上肢FMA評分比較

表3 兩組治療前后MBI評分比較

3 討論

腦卒中痙攣是以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性牽張反射亢進(jìn)為特征的運動障礙；由于其損害主動運動的控制和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致異常的運動模式和關(guān)節(jié)畸形。一般于發(fā)病后3~4周出現(xiàn)。

口服抗痙攣藥物長期使用會抑制或改變許多高級神經(jīng)功能，如認(rèn)知、情緒、個性等；物理治療等其他療法因其療效不確定，限制了臨床使用。

BTX-A是從肉毒桿菌屬中獲得的嗜神經(jīng)毒素，可選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)末稍，抑制突觸前膜對神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，緩解肌肉痙攣[8-9]，增加關(guān)節(jié)活動范圍[10-13]，但是否能有效改善患者上肢功能還存在爭議[14-16]。

推拿可降低痙攣[17-18]。主要作用機(jī)制有：①推拿可牽伸并興奮肌肉-肌肉接頭處的腱器官，從而抑制α運動神經(jīng)元，使肌張力降低；②牽拉肌纖維降低了肌梭的張力；③深部組織酸脹感興奮大腦皮層感覺區(qū)，有利于抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而降低肌張力[8]。

研究選擇松解痙攣的屈肌肌群、刺激拮抗肌的推拿手法，以重建伸、屈肌的協(xié)調(diào)，是目前常用的解痙手法。研究顯示，盡管與對照組比較，治療組MAS、FMA、MBI評分均有改善的趨勢，但并無顯著性差異；表明在應(yīng)用BTX-A降低肌張力后，再進(jìn)行以解痙為主的手法推拿并不能進(jìn)一步降低上肢痙攣，也不能延長BTX-A作用時間?？赡艿脑蚴牵涸贐TX-A已經(jīng)完全阻斷了神經(jīng)-肌肉接頭神經(jīng)傳導(dǎo)情況下，上述解痙手法的作用機(jī)制①、②均不再發(fā)生作用，機(jī)制③的作用也有限。

臨床應(yīng)用BTX-A解除痙攣的主要意義在于為康復(fù)訓(xùn)練爭取更佳條件[19-20]。在充分解痙的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用其他解痙措施并不能取得良好的臨床效果。下一步應(yīng)重點研究以促進(jìn)運動控制，改善運動功能的手法在BTX-A應(yīng)用后的價值。

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