殷雁，王齊，張仲慧

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)是一個神經(jīng)影像學(xué)的描述性診斷術(shù)語，首先于1987年由Hachinski等提出[1]，是指深穿支動脈分布區(qū)-腦室周圍或皮質(zhì)下腦白質(zhì)區(qū)(半卵圓中心)的斑點狀或斑片狀改變，此改變?yōu)镃T掃描像呈低密度、MRI T2WI像呈高信號的非梗死性白質(zhì)異常。LA的主要病理基礎(chǔ)為髓鞘脫失和缺血性損傷。發(fā)病機制不明，主要學(xué)說包括低灌注損害學(xué)說、血腦屏障受損學(xué)說、內(nèi)皮損傷學(xué)說、β淀粉樣物質(zhì)沉積學(xué)說、基因多態(tài)性學(xué)說[2]等。LA是老年人認知功能障礙最常見的原因之一，并被認為是腦損害的早期標志[3-4]，與腦卒中、心肌梗死等疾病有著密切聯(lián)系[5]，可見于阿爾茨海默病、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病(Binswanger disease)、血管性癡呆、一氧化碳中毒、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等患者及部分正常老年人[5]。目前報道的LA相關(guān)危險因素包括年齡、性別、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸、高血壓、高血糖、代謝綜合征、動脈粥樣硬化、呼吸功能障礙等。血脂異常的意義也逐漸受到研究者的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月～2012年2月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并行頭顱MRI檢查的患者322例。入選標準：于入院后24～72 h行顱腦MRI T2WI序列檢查。排除標準：臨床已明確或疑似診斷為腦炎等顱內(nèi)感染、腦外傷、腦積水、多發(fā)性硬化、特異性腦白質(zhì)疾病、一氧化碳中毒及其他特定原因引起的LA。

入選對象根據(jù)顱腦MRI T2WI序列結(jié)果，將存在LA相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)[6]者定為LA組，共181例；無LA相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)者定為非LA組，共141例。LA組再根據(jù)Fazekas分級標準[7]分為輕度組(n=57)、中度組(n=52)和重度組(n=72)。

1.2 方法 分別記錄入選對象高血壓病史、糖尿病病史，入院后均進行血壓監(jiān)測，血脂、血糖檢測及頸部血管超聲、顱腦MRI檢查等。

入選對象均于入院后48 h內(nèi)晨起采集空腹肘靜脈血3 ml，置于促凝試管中，離心分離血漿，采用酶比色法，應(yīng)用HTIACHZ 7600-020全自動生化分析儀器測定患者血脂水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

各LA組總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均高于非LA組(P＜0.05)；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平各組間無顯著性差異(P＞0.05)。不同程度LA組間，總膽固醇有顯著性差異(P＜0.05)；中、重度組間LDL-C有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 各組血脂水平的比較(mmol/L)

3 討論

LA常見于老年人。有學(xué)者認為，LA是腦老化的一種生物學(xué)標志[8]。越來越多的研究認為，存在LA者較沒有LA者認知功能損害明顯，LA不僅可使腦卒中的危險性增加，也是癡呆的一個重要危險因素[9-10]。隨著人口老齡化問題的日益突出，LA給家庭及整個社會帶來越來越重的負擔。目前對LA沒有特效治療方法，預(yù)防LA的發(fā)生逐漸成為研究熱點[11-12]。關(guān)于LA的相關(guān)危險因素等的問題已經(jīng)引起了極大關(guān)注。多項研究表明，LA的發(fā)生是多種危險因素相互作用的結(jié)果。目前已發(fā)現(xiàn)多種危險因素與LA發(fā)生有關(guān)，如高齡、女性、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸、高血壓、高血糖、高血脂、動脈粥樣硬化等，其中血脂的異常是LA重要的危險因素之一。

陳志斌等認為，LA的發(fā)病與血脂、脂蛋白、載脂蛋白水平變化有關(guān)[13]。有多項研究均顯示，高血脂是LA發(fā)生的危險因素，而且白質(zhì)疏松的嚴重程度與高血脂相關(guān)[13-14]。高血脂、脂蛋白代謝異常與動脈粥樣硬化關(guān)系密切，并通過腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的缺血、缺氧，引起LA。長期高總膽固醇可使小動脈硬化，局部斑塊形成，相對于高甘油三酯更加速動脈疾病的發(fā)生，間接促使腦局部白質(zhì)灌注不足。本研究顯示，LA嚴重程度可能與總膽固醇及LDL-C水平有關(guān)。

此外，LA的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。國外報道，年齡每增加10歲，LA發(fā)病率增加2.4倍[15]，約30%大于60歲的正常老年人會有白質(zhì)疏松的表現(xiàn)[16]。

很多研究表明女性更容易出現(xiàn)LA，其可能的原因是雌激素水平的改變，引起腦白質(zhì)的缺血缺氧，最終導(dǎo)致LA[17]。Sijens等發(fā)現(xiàn)，同男性相比，女性腦室周圍額區(qū)膽堿、肌氨酸酐和N-乙酰天冬氨酸的比例以及整個大腦中這些物質(zhì)的代謝產(chǎn)物濃度都較高，可能是LA發(fā)生發(fā)展的一個原因[18]，但這種性別間差異的原因不明。

研究表明，無論是無癥狀人群，還是腦血管病和癡呆患者，高血壓病都與LA密切相關(guān)[14]。李友梅等認為，高血壓病史是LA的獨立危險因素[19]。Robert認為，LA與低血壓狀態(tài)有關(guān)[20]。長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈及深穿支動脈內(nèi)壁增厚和玻璃樣變性，管腔狹窄，血管內(nèi)形成動脈粥樣硬化或動脈瘤及微栓塞，使血液供應(yīng)下降，腦組織缺血、缺氧性脫髓鞘[21]，引起LA。多項研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊、內(nèi)膜中層增厚與LA明顯相關(guān)，是LA的重要危險因素[22-24]。王國艷等發(fā)現(xiàn)，廣泛的腦血流低灌注和腦動脈硬化是白質(zhì)疏松形成的主要病理機制[25]。頸動脈粥樣硬化可引起管腔狹窄，導(dǎo)致長期腦血流低灌注狀態(tài)，加重了大腦白質(zhì)區(qū)的缺血缺氧脫髓鞘，引起LA。

雖然糖尿病是公認的腦血管病危險因素，但是否為LA的危險因素目前尚無定論。有一些研究表明糖尿病與LA無明顯相關(guān)性。Kim等認為，糖尿病僅可增加大血管病的發(fā)生而無明顯增加顱內(nèi)小血管病變的作用[26]。甚至有報道，糖尿病史可以減少LA發(fā)生危險[27]。糖尿病是否為LA的危險因素還有待于進一步研究。

由于LA常導(dǎo)致認知功能減退，即使正常人出現(xiàn)LA，也被認為是腦損害的一個早期標志[6]。像其他潛在疾病的生物學(xué)標志一樣，也需要對LA進行詳細的研究、準確的評估及定量的測量[28]。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LA是可以進展的，點狀病變進展可能性較小，早期融合或者片狀病變進展很快[29]。LA患者生存率下降，是病死率的獨立危險因素[30]。故LA的防治具有重要臨床意義。

有研究顯示，與不飲酒或大量飲酒相比，少到中量飲酒者患LA風險較低[31]。Yamada等的個案研究顯示，解除頸內(nèi)動脈狹窄可能對治療腦白質(zhì)病變有效[32]。

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