李浩，秦斌

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,sTBI)因原發(fā)性和繼發(fā)性顱腦損傷嚴(yán)重，病情兇險，是青少年致殘和致死的主要原因。近些年來，國內(nèi)外將亞低溫應(yīng)用于sTBI的治療，能降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫，增加腦灌注壓，保護(hù)血腦屏障，被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療sTBI行之有效的方法之一[1]。本研究探討亞低溫腦保護(hù)作用的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月～2011年7月在本院治療的sTBI患者160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的顱腦外傷史，受傷至入院時間≤12 h，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；②無嚴(yán)重復(fù)合傷。排除傷后7 d內(nèi)死亡的病例。入院時分成NT組和HT組。NT組(n=80)：男性53例，女性27例；年齡16～81歲，平均(41.62±10.6)歲；HT組(n=80)：男性51例，女性29例；年齡17～80歲，平均(40.54±11.2)歲。兩組患者入院GCS評分無顯著性差異(t=1.7246,P＞0.05)，病理分型無顯著性差異(χ2=1.824,P＞0.05)。另選擇本院門診正常體檢者22例作為對照組，其中男性14例，女性8例，年齡17～78歲，平均(41.42±10.8)歲，均無外傷、感染及心、肝、腎、肺等重要臟器疾病。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后均進(jìn)入神經(jīng)外科ICU進(jìn)行體溫、心率、呼吸和血壓等生命體征監(jiān)護(hù)，定期行血常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能、血糖、心肌酶譜檢查等，并記錄入院當(dāng)時GCS，常規(guī)予脫水、止血、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，必要時行氣管切開。有手術(shù)指征者行急診手術(shù)后給予上述治療。

1.2.2 亞低溫治療 HT組在給予常規(guī)治療時，均于入院或手術(shù)后采用物理降溫+藥物降溫治療：在呼吸機(jī)輔助下，應(yīng)用半導(dǎo)體冰毯機(jī)持續(xù)降溫；配合生理鹽水100 ml+維庫溴銨100 mg，5～10 ml/h，生理鹽水100 ml+鹽酸嗎啡100 mg，10 ml/h；必要時在頭頸、腋下、腹股溝等處冰敷及冰凍輸液，也可加用冰水灌腸、灌胃協(xié)助降溫，使肛溫在4～12 h內(nèi)降至35℃以下，并維持在33℃～34℃；維持14 d后，以每4～6 h 1℃的速度自然復(fù)溫，可用冰毯機(jī)控制復(fù)溫速度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗腦抗體 患者于傷后1 d、3 d、5 d、7 d和14 d抽取外周靜脈血2 ml，室溫凝固30 min，高速離心，分離血清置于-20℃冰箱保存。

測定前37℃水融化10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA，武漢博士德有限公司)測定血清抗腦抗體含量，用酶標(biāo)儀在450 nm波長依序測量各孔的光密度(OD)，用標(biāo)準(zhǔn)品計算出待測樣品濃度。

1.3.2 GCS 于傷后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d進(jìn)行評定。

1.3.3 腦血流 采用經(jīng)顱多普勒(TCD),選用2 MHz探頭，在顳部探查大腦中動脈，記錄收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，計算搏動指數(shù)(PI)。分別于傷后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d測量。

1.3.4 顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測 患者入院當(dāng)天在額部中線旁開3 cm,發(fā)際內(nèi)切開頭皮并鉆孔，骨孔直徑1.5 cm。將光纖探頭放置于硬膜外，探頭與硬膜表面緊貼，光導(dǎo)纖維從切開處引出固定。連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，每2小時記錄1次，連續(xù)14 d。

1.3.5 格拉斯哥結(jié)局評分(GOS) 對所有能隨訪到或住院時間＞6個月的患者，記錄傷后6個月時的GOS；其他患者則記錄出院時GOS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 抗腦抗體 對照組抗腦抗體濃度為(0.401±0.096)U/ml。NT組和HT組患者傷后各時間點血清抗腦抗體含量均明顯高于對照組(P＜0.01)；NT組抗腦抗體在傷后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d持續(xù)升高；HT組在傷后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d抗腦抗體也持續(xù)升高，但各時間點低于NT組(P＜0.05)。見表1。

2.2 GCS 兩組GCS評分在傷后1 d、3 d無顯著性差異(P＞0.05)；5 d后，HT組GCS評分高于NT組(P＜0.05)。見表2。

2.3 腦血流 傷后1 d、3 d，兩組患者Vs、Vm、PI值在無顯著性差異(P＞0.05)；5 d后，HT組Vs、Vm、PI較NT組明顯改善(P＜0.01)。見表3～表5。

2.4 ICP 傷后1 d，兩組間ICP無顯著性差異(P＞0.05)；3 d后，HT組ICP明顯低于NT組(P＜0.01)。見表6。

2.5 GOS 傷后HT組患者恢復(fù)良好率高于NT組，死亡率低于NT組(P＜0.05)。見表7。

表1 不同時間點各組抗腦抗體濃度比較(U/ml)

表2 不同時間點各組GCS評分比較

表3 不同時間點各組Vs比較(cm/s)

表4 不同時間點各組Vm比較(cm/s)

表5 不同時間點各組PI比較

表6 不同時間點各組ICP比較(mmHg)

表7 各組GOS比較(n)

3 討論

sTBI是指GCS評分≤8分且昏迷＞6 h的顱腦損傷?；颊叱l(fā)性顱腦損傷外，傷后繼發(fā)性顱腦損傷是主要病理過程。腦血流灌注不足、腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害，使患者致殘率和病死率居高不下，給社會及家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)及損失[2]。

近些年來，亞低溫逐步應(yīng)用于sTBI的臨床治療，其腦保護(hù)作用已被國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。亞低溫能改善sTBI的生理、生化及代謝紊亂，阻止腦細(xì)胞繼發(fā)損害[3-6]。

近年來，血清抗腦抗體在繼發(fā)性顱腦損傷中的作用受到學(xué)者的重視。由于血腦屏障存在，腦組織與外周免疫系統(tǒng)幾乎隔絕，而不發(fā)生免疫應(yīng)答。顱腦損傷能夠破壞血腦屏障，使腦組織抗原暴露于免疫系統(tǒng)下，被免疫系統(tǒng)識別，并產(chǎn)生自身免疫抗體[7]。血清抗腦抗體是針對腦組織抗原產(chǎn)生的一種自身免疫抗體，是自身免疫易損性的特征性標(biāo)志，其大量表達(dá)提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷。大量抗腦抗體除與受損腦組織結(jié)合外，也與正常腦組織結(jié)合，參與自身免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量炎癥因子，破壞正常腦細(xì)胞，使病情進(jìn)一步惡化[8]。本研究顯示，sTBI患者血清抗腦抗體含量持續(xù)增高，亞低溫能有效抑制血清抗腦抗體高表達(dá)，減輕由抗腦抗體引起的繼發(fā)性腦損傷，延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后[9]。

sTBI后腦循環(huán)障礙是導(dǎo)致繼發(fā)性顱腦損傷、腦組織缺血缺氧的重要病理生理基礎(chǔ)之一。TCD以其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷等特點成為顱內(nèi)血流動力學(xué)檢查的常規(guī)方式[10]。本研究顯示，sTBI后腦血流動力學(xué)明顯紊亂；亞低溫能有效改善sTBI后腦血流動力學(xué)，從而阻斷腦缺氧、腦水腫及顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，改善腦微循環(huán)，減輕繼發(fā)性顱腦損傷，穩(wěn)定腦循環(huán)功能[11]。

本研究還顯示，亞低溫能有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，保護(hù)腦組織，有效改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，降低病死率[12-14]。

綜上所述，亞低溫能夠有效降低sTBI患者血清抗腦抗體含量，改善重癥顱腦損傷引起的腦血流動力學(xué)紊亂，降低顱內(nèi)壓，從而減輕繼發(fā)性顱腦損傷，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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