俞夢(mèng)瑾，鄭學(xué)寶，周旋

隨著急救醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及神經(jīng)外科治療技術(shù)的發(fā)展，顱腦外傷的死亡率明顯下降，但致殘率卻呈上升趨勢(shì)[1-2]。重型腦外傷患者傷后多出現(xiàn)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、智力等多方面功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活。本研究比較早期針刺腧穴與運(yùn)動(dòng)療法雙因素交叉治療重型顱腦損傷的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年6月入住本院神經(jīng)外科的重型顱腦損傷患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭部外傷史，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[3]評(píng)分≤8分，昏迷持續(xù)時(shí)間≥24 h；③傷后或術(shù)后24～72 h，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史、腦部疾病史；②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③并發(fā)四肢骨折、胸腹聯(lián)合傷、腹部閉合性損傷；④病情不穩(wěn)定，有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤年齡＜10歲或＞60歲；⑥長期昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑦治療期間再次手術(shù)或死亡。

入選患者按照性別、年齡(相差≤5歲)、病損程度(GCS評(píng)分)3個(gè)因素進(jìn)行配對(duì)，再分為4組，每組30例。分組前向患者家屬詳細(xì)交代本研究的目的和分組治療可能造成的影響，由其代為選擇治療組，并簽署治療同意書。4組患者一般資料見表1。

1.2 治療方法 所有患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療(止血、護(hù)腦、降顱壓、維持呼吸和循環(huán)，有手術(shù)指征者進(jìn)行手術(shù)治療等)、常規(guī)護(hù)理(翻身、拍背、肢體功能位擺放等)。所有患者在生命體征相對(duì)平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重24～72 h后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。綜合組在原治療基礎(chǔ)上開展針刺和運(yùn)動(dòng)療法治療，針刺組行針刺治療，康復(fù)組行運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組不加其他治療，繼續(xù)原神經(jīng)外科常規(guī)治療和護(hù)理。

表1 各組患者一般資料比較

1.2.1 針刺 主穴：頭部取神庭、本神、百會(huì)、四神聰、頭維、率谷、腦戶、腦空、天沖、玉枕、天柱、啞門、完骨、翳風(fēng)、風(fēng)府、風(fēng)池以及術(shù)后損傷組織的體表投影處等；肢體職曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、神門、勞宮、合谷、中渚、十宣、血海、梁丘、足三里、三陰交、解溪、昆侖、太沖、涌泉等。頭體部每次各取3～5穴，面癱配攢竹、迎香、下關(guān)、頰車；眼瞼下垂配陽白、絲竹穴、太白、四白；偏癱適當(dāng)增加癱瘓側(cè)肢體穴位。每20 min捻轉(zhuǎn)1次，留針1 h，每天1次，每周5天。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。主要內(nèi)容包括：①對(duì)昏迷或低意識(shí)狀態(tài)的患者進(jìn)行聲、光、電等刺激，按摩，良姿位擺放，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等；尤其強(qiáng)調(diào)家屬要對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)常性的親情呼喚和觸摸；②意識(shí)恢復(fù)的患者除按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，開始進(jìn)行輔助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如床上翻身坐起、直立床站立、坐位轉(zhuǎn)移、言語-吞咽功能訓(xùn)練等；③后期進(jìn)行站位平衡、重心轉(zhuǎn)移、步行及雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。每次40 min，每周5次。

1.3 評(píng)價(jià)方法 于治療前，治療后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月，采用GCS、Fugl-Meyer評(píng)定法(Fugl-Meyer assessment,FMA,病重一側(cè)肢體)[4]、改良Brathel指數(shù)(modified Brathel index,MBI)[5]、1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(MESSS)[6]進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料用(±s)表示，對(duì)治療前及治療2個(gè)月后評(píng)估值的差值進(jìn)行方差分析，方差不齊的使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA 綜合組治療前后差值高于對(duì)照組(P＜0.05)，其他組間無顯著性差異。見表2、表3。

表2 各組病重一側(cè)FMA評(píng)分比較

表3 差值LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 MBI 綜合組治療前后差值明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，其他各組間無顯著性差異。見表4、表5。

2.3 MESSS 綜合組與康復(fù)組、綜合組與對(duì)照組、針刺組與對(duì)照組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)，康復(fù)組與對(duì)照組間有顯著性差異(P＜0.05)。見表6、表7。

2.4 GCS 綜合組、針刺組、康復(fù)組均與對(duì)照組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表8、表9。

表4 各組MBI評(píng)分比較

表5 差值秩和檢驗(yàn)兩兩比較結(jié)果

表6 各組MESSS評(píng)分比較

表7 差值秩和檢驗(yàn)兩兩比較結(jié)果

表8 各組GCS評(píng)分比較

表9 差值秩和檢驗(yàn)兩兩比較結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷患者不僅死亡率高，且搶救成功的患者中，相當(dāng)一部分遺留較為嚴(yán)重的功能障礙，不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

本研究顯示，針刺和運(yùn)動(dòng)療法均有一定減輕神經(jīng)缺損、改善意識(shí)狀態(tài)的作用；聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

神經(jīng)系統(tǒng)具有功能重塑的可能性[7]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的淺、深感覺沖動(dòng)，促進(jìn)樹突和軸突發(fā)芽與新突觸形成；在功能上表現(xiàn)為腦血流與代謝改變，在生理上則建立了新的反應(yīng)模式[8]。

針刺治療重型顱腦損傷昏迷患者時(shí)，患者的腦血流灌注和腦功能活動(dòng)增高，所有病灶均有不同程度的縮小[9]；針刺還能促進(jìn)患者清醒，改善腦組織氧代謝，平衡腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，減輕其自由基反應(yīng)，從而保護(hù)血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展[10]；針刺還可以促進(jìn)腦損傷區(qū)神經(jīng)元出芽、再生等，形成新的功能突觸與神經(jīng)環(huán)路，代償受損的功能[11]。

本研究中，我們體會(huì)到，針刺對(duì)重型TBI患者有明顯促醒、改善意識(shí)、恢復(fù)知覺的作用，又是靜態(tài)治療，在TBI早期患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)就可開始。本組許多深昏迷病例在針灸一兩次后開始出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，1周左右恢復(fù)基本意識(shí)，可通過睜、閉眼、簡(jiǎn)單肢體動(dòng)作進(jìn)行交流溝通；而意識(shí)的恢復(fù)自然而然地帶動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺、進(jìn)食、排便排尿、行為交往能力的提升。運(yùn)動(dòng)療法在TBI早期僅可以進(jìn)行良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)；而且重型TBI患者在早期接受大關(guān)節(jié)的頻繁牽張活動(dòng)、體位的變化，往往出現(xiàn)惡心嘔吐、痛苦皺眉、快速眼震等表現(xiàn)。一般要求患者病情穩(wěn)定，體質(zhì)良好才能開展運(yùn)動(dòng)治療。

我們?nèi)脒x的患者都存在意識(shí)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，不少患者隨著意識(shí)恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能自然恢復(fù)，沒有遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙或運(yùn)動(dòng)功能障礙很輕，不需要運(yùn)動(dòng)療法介入；部分有躁狂等精神癥狀的患者無法配合運(yùn)動(dòng)療法；針灸后持續(xù)去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直的患者基本不會(huì)醒來，也無法介入運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)療法的介入不僅要求患者清醒狀態(tài)下存在運(yùn)動(dòng)障礙，還要求體質(zhì)狀態(tài)良好能耐受治療，意識(shí)清醒能配合治療。因此針刺配合運(yùn)動(dòng)療法適合清醒、能配合治療，又有明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙的TBI患者。

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