葛晴霞，章慧霞，郭根平

腦卒中是一種發(fā)病率、死亡率和致殘率極高的常見(jiàn)病，致殘率可高達(dá)70%～80%[1]，嚴(yán)重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，腦卒中患者的心理、社會(huì)因素日益受到重視。有研究證實(shí)，社會(huì)支持具有緩解壓力，影響患者身心健康和社會(huì)功能的作用[2]。預(yù)期適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)康復(fù)模式也能促進(jìn)其社會(huì)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月～2012年2月本院收治的腦卒中患者94例，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡47～82歲；②首次腦梗死或腦出血，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；③病程1～6個(gè)月；④意識(shí)清楚、檢查合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯失語(yǔ)或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②既往腦器質(zhì)性疾病及精神障礙。

將94例患者分為干預(yù)組與對(duì)照組。干預(yù)組(n=47)：男性23例，女性24例；年齡46～80歲，平均(65.4±9.8)歲；腦梗死29例，腦出血18例。對(duì)照組(n=47)：男性22例，女性25例；年齡48～82歲，平均(64.3±9.2)歲；腦梗死27例，腦出血20例。兩組間性別、年齡、病因方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均簽署知情同意書(shū)并有家庭條件支持。干預(yù)組利用社區(qū)康復(fù)卒中單元對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組對(duì)患者進(jìn)行普通社區(qū)家庭護(hù)理。

1.2.1 建立社區(qū)康復(fù)卒中單元 腦卒中患者急性期經(jīng)住院神經(jīng)科及康復(fù)科治療后病情穩(wěn)定，各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)表明患者可以出院后，社區(qū)站醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行訪視，進(jìn)一步了解、評(píng)估患者的病情、家庭支持系統(tǒng)情況、社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求等。接受社區(qū)康復(fù)卒中單元護(hù)理干預(yù)的患者一律進(jìn)入卒中集中護(hù)理單元，由接受過(guò)正規(guī)康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士。

1.2.2 護(hù)理內(nèi)容 患者入組后即行心理干預(yù)；除常規(guī)健康宣教外，每周對(duì)患者和家屬進(jìn)行一次集中健康教育，采用多媒體或互動(dòng)形式，著重講授腦卒中及其相關(guān)疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)常識(shí)。以上宣教每次45 min，每周1次，共3個(gè)月。依據(jù)患者及家屬疾病了解程度不同，采用相應(yīng)的治療方法；根據(jù)難易程度循序漸進(jìn)。平時(shí)注意調(diào)整患者的情緒，保持最佳狀態(tài)，從而使其很好地配合治療，并及時(shí)調(diào)整患者的訓(xùn)練內(nèi)容和進(jìn)度；鼓勵(lì)患者之間，患者與家屬之間互動(dòng)。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法。

1.2.3.1 上肢訓(xùn)練 ①引發(fā)前伸(reaching)和前指(pointing)的肌肉活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制：患者仰臥位，治療師舉起其患側(cè)上肢并支持在前屈位，患者嘗試向天花板伸；將患手越過(guò)頭觸及枕頭；隨治療師的手活動(dòng)；患手向前伸觸及物體，不能讓手臂掉下來(lái)；②維持肌肉長(zhǎng)度訓(xùn)練：患者坐位，患手伸肘平放在身后的床上；讓患側(cè)肘關(guān)節(jié)稍為彎曲，輕輕向墻上推手掌以伸直肘關(guān)節(jié)，保持患手在墻上并轉(zhuǎn)動(dòng)身體面向前方或側(cè)方，保證患手不下滑；③引發(fā)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練操作的運(yùn)動(dòng)控制：訓(xùn)練伸腕、旋后、拇外展和旋轉(zhuǎn)、手的橈側(cè)和尺側(cè)偏移，患手操作物體，日常生活訓(xùn)練。

1.2.3.2 下肢訓(xùn)練 ①髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練：仰臥位，患腿放在床邊，小范圍伸展髖關(guān)節(jié)；患者雙足負(fù)重站立并伸展髖關(guān)節(jié)；②預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：使用帶有鉛條的白布夾板；患腿負(fù)重站立；③誘發(fā)股四頭肌收縮訓(xùn)練：長(zhǎng)坐位下進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練；步行訓(xùn)練。

以上訓(xùn)練每次45 min，每日2次，每周5 d，共治療3個(gè)月。護(hù)理人員將康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目及家庭護(hù)理內(nèi)容制成表格交給家屬，由家屬負(fù)責(zé)記錄每日完成情況。每周護(hù)理人員及康復(fù)治療師指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查完成情況并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.4 社區(qū)模擬社會(huì)活動(dòng) 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合街道成立社會(huì)活動(dòng)小組，每月組織1次患者參加社會(huì)實(shí)踐及再就業(yè)活動(dòng)?；顒?dòng)中聘請(qǐng)心理咨詢師、職業(yè)咨詢師、社會(huì)工作者進(jìn)行相關(guān)幫助。

1.3 評(píng)定方法 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月末采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定法[4](Fugl-Meyer assessment,FMA)、改良Barthel指數(shù)[4](modified Barthel index,MBI)、社會(huì)功能缺陷篩選表(Social DefcitScreening Schedule,SDSS)[5]進(jìn)行評(píng)定。所有參與評(píng)定的醫(yī)生均接受專門訓(xùn)練，同一患者治療前后均由同一醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組FMA、MBI及SDSS評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)3個(gè)月末，兩組評(píng)分均有明顯提高(P＜0.01)，干預(yù)組提高更多(P＜0.05)，見(jiàn)表 1～表4。

表1 兩組患者干預(yù)前后上肢FMA評(píng)分比較

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢FMA評(píng)分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分比較

表4 兩組患者干預(yù)前后SDSS評(píng)分比較

3 討論

以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式看來(lái)，反映人體健康程度、疾病過(guò)程以及療效判定指標(biāo)，不僅僅需要生理學(xué)或病理方面指標(biāo)，也應(yīng)包括對(duì)其精神心理方面檢測(cè)和社會(huì)活動(dòng)的評(píng)估，后者所代表的社會(huì)功能內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)人的適應(yīng)、生存能力和在社會(huì)生活中表現(xiàn)出來(lái)的創(chuàng)造、發(fā)展意義，并應(yīng)充分展示人體功能的社會(huì)存在價(jià)值和生命的意義[6]。社會(huì)功能應(yīng)被確立為重要的預(yù)后因素，并作為疾病治療的近期和中遠(yuǎn)期努力目標(biāo)。

如何減少腦卒中患者功能障礙，提高其生活質(zhì)量，使之融入家庭和社會(huì)是康復(fù)護(hù)理工作早期就應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題，也順應(yīng)了當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的研究方向[7]。現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，卒中單元是治療腦卒中最有效的方法[8]；有組織的卒中單元管理模式是適合所有卒中患者的唯一最佳干預(yù)手段[9]。

社區(qū)康復(fù)卒中單元對(duì)充分發(fā)揮腦卒中患者的家庭功能起到促進(jìn)作用。家庭結(jié)構(gòu)和家庭功能與患者的健康狀況、疾病的發(fā)生及預(yù)后均有緊密關(guān)系[10]。而家庭是腦卒中患者最重要的社會(huì)支持資源，直接影響到患者的疾病康復(fù)與轉(zhuǎn)歸[11]。卒中單元使患者家屬參與患者的護(hù)理，家屬態(tài)度積極，充分給予患者心理支持和及時(shí)鼓勵(lì)，消除患者顧慮，激發(fā)其康復(fù)的信心，使其積極配合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，促進(jìn)生存質(zhì)量的提高。結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)可提高患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練的信心與興趣。通過(guò)生動(dòng)有趣、形式多樣的社區(qū)站小組康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，使患者之間、家屬之間、醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬間增進(jìn)溝通、交流，患者間及家屬間互相鼓勵(lì)、交流經(jīng)驗(yàn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高了康復(fù)訓(xùn)練的信心與興趣，同時(shí)掌握了更多的康復(fù)護(hù)理知識(shí)，有利于進(jìn)一步康復(fù)。本研究顯示，社區(qū)康復(fù)卒中單元對(duì)促進(jìn)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能方面均有明顯效果，與卜寧等的研究結(jié)果一致[12]。

常規(guī)家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)也能促進(jìn)腦卒中患者功能改善[13]。而集中康復(fù)訓(xùn)練比一般照料更能促進(jìn)腦卒中患者生理、社會(huì)和角色功能的快速改善[14-16]。本研究結(jié)果與之相符。

社會(huì)功能既為生命健康的要素，又是生活質(zhì)量的重要內(nèi)涵。腦卒中患者的社會(huì)功能是一個(gè)需要長(zhǎng)期連續(xù)康復(fù)護(hù)理的過(guò)程，社區(qū)康復(fù)卒中單元護(hù)理干預(yù)能有效地改善腦卒中患者社會(huì)功能狀態(tài)。由于本研究隨訪時(shí)間較短，今后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪的相關(guān)深入研究。

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