江啟蓉，沈宏萍，羅宏麗，王中蘭（.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川瀘州646000；.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院藥劑科，四川瀘州 646000）

川南10所三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度的調(diào)查分析Δ

江啟蓉1＊，沈宏萍1，羅宏麗1，王中蘭2（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院藥劑科，四川瀘州 646000）

目的：了解國家基本藥物制度在川南地區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實施現(xiàn)狀，并為優(yōu)化基本藥物品種目錄提供參考。方法：抽取川南地區(qū)10所三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為樣本，對2009－2011年使用的基本藥物品種數(shù)及銷售金額進行匯總、統(tǒng)計、分析。結(jié)果：所調(diào)查三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，“三甲”醫(yī)院3年平均基本藥物品種配備率分別為15.81%、21.09%、24.64%，“三乙”醫(yī)院平均配備率分別為18.88%、21.25%、25.67%；基本藥物銷售百分比，“三甲”醫(yī)院平均分別為9.14%、10.52%、15.08%，“三乙”醫(yī)院平均分別為13.98%、16.33%、19.76%。結(jié)論：三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)切實執(zhí)行國家基本藥物制度，加強基本藥物政策宣傳，努力提高基本藥物的配備率和使用量。建議優(yōu)化完善基本藥物目錄，促進合理用藥。

三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；基本藥物；藥品品種；銷售金額

國家基本藥物制度是國家藥物政策的核心部分。2009年8月18日，衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版），標(biāo)志著國家基本藥物制度開始啟動。三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)體系的重要主體之一，對國家基本藥物制度的貫徹實施至關(guān)重要。為了解2009－2011年四川省逐步推行國家基本藥物制度以后，患者對基本藥物的需求量以及國家基本藥物的供應(yīng)、流通、使用等環(huán)節(jié)所存在的一些問題，筆者對川南地區(qū)（瀘州、宜賓、內(nèi)江、樂山、自貢）三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物使用情況進行了調(diào)查、分析，以為衛(wèi)生行政部門擴展和優(yōu)化基本藥物目錄提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

川南地區(qū)（瀘州、宜賓、內(nèi)江、樂山、自貢）一共有三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)15所（其中“三甲”12所，“三乙”3所），按70%的比例進行隨機分層抽樣選擇10所。其中，三級甲等綜合性醫(yī)院8所，三級乙等綜合性醫(yī)院2所。

1.2 調(diào)查方法

統(tǒng)計2009年1月－2011年12月醫(yī)院計算機信息藥庫管理系統(tǒng)中提供的數(shù)據(jù)。以《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）共307種（西藥205種，中成藥102種）基本藥物、《國家基本藥物·四川省補充藥物目錄》共174種，以及2011年7月1日公布執(zhí)行的《國家基本藥物·四川省基層補充藥物調(diào)入目錄》共78種為依據(jù)，利用Excel 2003進行數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計，計算基本藥物品種數(shù)占全部藥品品種數(shù)的百分比，基本藥物銷售金額占全部藥品銷售總金額的百分比，并結(jié)合實際情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物品種數(shù)及銷售比例

2009－2011年，川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的品種數(shù)及銷售比例見表1。

表1 2009－2011年川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物品種數(shù)及銷售比例Tab 1 Types and consumption percentage of essential drugs in three-level medical institutions during 2009－2011

表22009 －2011年川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售排序前10名的基本藥物類別（萬元）Tab 2Types of top 10essential drugs in the list of consumption sum during 2009－2011（Ten thousand）

調(diào)查顯示，按藥品通用名計算，2009－2011年使用基本藥物種類最多的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有261、370、420種，最少的有136、189、267種，平均所占藥品總品種數(shù)的百分比，“三甲”醫(yī)院分別為15.81%、21.09%、24.64%，“三乙”醫(yī)院分別為18.88%、21.25%、25.67%；基本藥物使用比例按基本藥物銷售額比例的方法進行計算，平均所占藥品總銷售額，“三甲”醫(yī)院分別為9.14%、10.52%、15.08%，“三乙”醫(yī)院分別為13.98%、16.33%、19.76%。按照《四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法》[1]規(guī)定：三級乙等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物品種數(shù)應(yīng)≥25%，其銷售額/總銷售額應(yīng)≥20%；三級甲等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物品種數(shù)應(yīng)≥20%，其銷售額/總銷售額應(yīng)≥15%。由調(diào)查數(shù)據(jù)可知，3年來三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，通過增加基本藥物的品種和規(guī)格，建立有效的使用激勵機制，至2011年基本達到了《四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法》中的規(guī)定比例。

2.2 川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售金額排序前10名的基本藥物類別

2009－2011年川南三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)銷售金額排序前10名的基本藥物類別見表2。

調(diào)查顯示，2009－2011年銷售金額排序前10名的基本藥物符合基本藥物在處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）各類疾病中所占比例[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥3年來銷售金額穩(wěn)居第一。原因可能在于到院就診的患者大多病情較重，需要通過輸液維持治療；以及臨床醫(yī)師已習(xí)慣使用袋裝的大輸液，而其相對瓶裝的價格貴五六倍?？刮⑸锼幍匿N售金額稍排后，說明通過對抗菌藥物的分級管理和采取預(yù)警等措施，抗菌藥物的濫用得到了有效控制。

2.3 國家基本藥物和四川省補充目錄藥品簽訂購銷合同情況

建立國家基本藥物制度關(guān)系到人民群眾的切身利益，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點，社會關(guān)注度非常高。經(jīng)調(diào)查獲悉，除麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、抗艾滋病用藥、抗寄生蟲病藥、抗狂犬病血清、抗蛇毒血清、國家免疫規(guī)劃用疫苗、計劃生育用藥和中藥飲片以外的基本藥物，全部按照《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》[3]要求，在四川省藥品集中采購監(jiān)督管理平臺簽訂陽光采購合同，并將采購合同打印雙方加蓋鮮章后一式三份留檔備查。但在合同約定中的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、價格、生產(chǎn)企業(yè)、回款時間、履約方式、違約責(zé)任等方面，個別醫(yī)院存在更換品種、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)，回款時間從貨到之日起有超過60天回款的（回款時間按雙方簽訂合同時約定的除外）等現(xiàn)象。

2.4 基本藥物的價格與采購配送情況

國家基本藥物實行省級網(wǎng)上公開招標(biāo)、集中采購、統(tǒng)一配送，這一規(guī)定有利于改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制，規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)和用藥行為，遏制藥價虛高，保證基本藥物的可獲得性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國家基本藥物品種及一些需求量少、有效期短的藥品出現(xiàn)短缺或無貨現(xiàn)象。目前的緊缺藥品如去乙酰毛花苷、去甲腎上腺素甚至出現(xiàn)醫(yī)藥公司的采購價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于掛網(wǎng)價，醫(yī)藥公司賣得越多虧損越多，導(dǎo)致其不愿供貨給醫(yī)院，而醫(yī)院無藥可用，勢必會造成一些醫(yī)患矛盾。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院為了滿足臨床對某個急救基本藥物的需求，不得不從未具備四川省基本藥物配送資質(zhì)的其他地區(qū)中標(biāo)經(jīng)營企業(yè)采購藥品。

2.5 對基本藥物使用績效考核管理的情況

為穩(wěn)步推進國家基本藥物制度的實施，國家基本藥物制度績效考核內(nèi)容包括藥品目錄管理、藥品采購和儲備管理、藥品使用管理、藥品價格管理、藥品報銷管理、群眾評價與監(jiān)督等六個方面。調(diào)查的所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均配備了專人負(fù)責(zé)采購藥品，專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)，責(zé)任落實到個人。臨床用藥優(yōu)先按照標(biāo)準(zhǔn)選擇和使用基本藥物，盡量保證基本藥物的使用數(shù)量及所占金額比例。建立了基本藥物處方點評制度，定期公布不合理處方，干預(yù)不合理用藥行為。

3 討論

所調(diào)查的川南地區(qū)綜合性的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，每家醫(yī)院開放床位達1000～3000多張，日門診量1000～4000人左右。從調(diào)查統(tǒng)計情況來看，有部分醫(yī)院基本藥物的覆蓋率、使用率偏低。主要原因有以下幾方面：

第一，一些價格比較低廉的基本藥物雖然已經(jīng)采購，但極少有臨床醫(yī)師使用，主要是部分患者認(rèn)為價格高的藥品療效更好，副作用更少，希望醫(yī)師開具價格高的藥品或者使用進口新藥。因此，建議加大對國家基本藥物的宣傳力度，在老藥、新藥療效相當(dāng)?shù)那闆r下，盡量使用質(zhì)優(yōu)價廉的基本藥物，以減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的使用率。

第二，收治的患者是病情較急重、企事業(yè)單位的職工，對總體醫(yī)療水平需求較高。患者相對經(jīng)濟條件較好，對新藥、進口藥、合資藥購買能力較強，對營養(yǎng)藥需求量較大。同時，伴隨著近年來醫(yī)藥市場突飛猛進的發(fā)展，可選擇的藥品越來越多，致使臨床醫(yī)師開具的非醫(yī)院常備品種的臨時采購藥品申請單隨之增加，然而這些藥品大部分為非基本藥物，價格昂貴。因此，建議根據(jù)綜合性大醫(yī)院病種多而復(fù)雜的實際情況，在制訂非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家基本藥物目錄時能擴大藥物目錄，比如將部分臨床療效好、不良反應(yīng)少的抗腫瘤藥物增補調(diào)入基本藥物目錄，從而減輕該類患者高昂的醫(yī)藥費用。

第三，基本藥物和“醫(yī)?！蹦夸泝?nèi)藥品的定價均由發(fā)改委負(fù)責(zé)，隨著近年來十余次的價格下調(diào)，基本藥物總體上呈現(xiàn)穩(wěn)中有降的變化趨勢，然而非目錄品種采取企業(yè)自主定價，當(dāng)?shù)匚飪r部門備案的方式。臨床上非基本藥物品規(guī)變化較快，價格比基本藥物明顯高若干倍。加之患者對醫(yī)藥知識不夠了解，所掌握的疾病、藥品信息不對稱，在醫(yī)師與患者之間存在的委托代理關(guān)系中，醫(yī)師處于明顯的優(yōu)勢地位[4]。醫(yī)師在開處方時，基于利益的驅(qū)動，常常會選擇昂貴的藥品，而對價格低廉、沒有利潤空間的基本藥物則采取回避的態(tài)度。這也是造成基本藥物使用比例和銷售金額偏低的原因之一。

綜上所述，衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強監(jiān)管力度，采取通報批評、扣減績效考核管理分值、追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任等處理辦法，進而有效地規(guī)范非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定比例使用基本藥物的行為。另一方面，完善相關(guān)配套政策，增加財政投入，以努力平衡收支，保障醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬[5]。同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)跟上國家的基本藥物管理制度，制訂《良好處方規(guī)范》、《基本藥物合理應(yīng)用指南》，規(guī)范臨床醫(yī)師的處方行為[6]。臨床用藥優(yōu)先按照標(biāo)準(zhǔn)選擇和使用基本藥物，切實保證基本藥物的使用數(shù)量及所占比例。通過采取應(yīng)對措施，使國家基本藥物制度落到實處，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實解決患者“看病貴”、“看病難”問題，讓廣大患者真正享受到國家“新醫(yī)改”帶來的實惠。

[1] 四川省衛(wèi)生廳.四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法（試行）[Z].川衛(wèi)辦發(fā)（2009）681號，2009-12-31.

[2] 席曉宇，陳 聰，褚淑貞.國家處方集中基本藥物使用情況對比研究[J].藥品評價，2011，8（16）：14.

[3] 國務(wù)院辦公廳.建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見[Z].國辦發(fā)[2010]56號，2010-11-19.

[4] 劉 寶，武瑞雪，葉 露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房，2007，18（14）：1041.

[5] 張崖冰，胡善聯(lián)，何江江，等.上海市藥品零差率政策實施效果[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）：23．

[6] 張 強，鄭繼海.我院2009年3月～2010年2月基本藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].中國藥房，2010，21（44）：4134.

Investigation and Analysis of the Creation of National Essential Drug System in 10Three-level Medical Institutions in Southern Sichuan

JIANG Qi-rong，SHEN Hong-ping，LUO Hong-li（Dept.of Pharmacy，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Sichuan Luzhou 646000，China）
WANG Zhong-lan（Dept.of Pharmacy，The Affiliated TCM Hospital of Luzhou Medical College，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To analysis the implementation of national essential drug system in three-level medical institutions in southern Sichuan，and to provide reference for optimizing essential drug list in the health administrative department.METHODS：Taking 10three-level medical institutions in southern Sichuan as samples，the types and consumption sum of essential drugs were summarized and analyzed statistically from 2009to 2011.RESULTS：The varieties of equipped essential drugs in three-level medical institutions wereas follows，the average rates of third-grade class-A hospitals in 3years were 15.81%，21.09%，and 24.64%；those of third grade class-B hospitals were 18.88%，21.25%，and 25.67%.The consumption percentage of essential drugs in third-grade class-A hospitals were 9.14%，10.52%and 15.08%averagely，and 13.98%，16.33%and 19.76%in third grade class-B hospitals.CONCLUSION：Three-level medical institutions shall carry out national essential drugs system，strengthen propaganda of essential drugs policy，and make efforts to improve equipment rate and the amount of essential drugs.It is suggested to optimize essential drug list and promote rational drug use.

Three-level medical institution；Essential drugs；Drug varieties；Consumption sum

R95

C

1001-0408（2012）48-4527-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.05

2012-04-13

2012-07-19）