徐 軍

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 吉林132021）

隱匿性乳腺癌是指以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀、乳房內(nèi)未觸及腫塊的乳腺癌。學(xué)者認(rèn)為隱匿的原因為原發(fā)灶的生長受機(jī)體防御抑制，乳腺組織增厚防礙了微小原發(fā)灶的檢出；癌組織深在表現(xiàn)為粉刺樣組織彌散不形成腫塊不容易檢出。MRI由于其高度敏感性，常能發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌病人乳腺內(nèi)的原發(fā)灶，能在高危婦女中發(fā)現(xiàn)2%－8%的臨床X線鉬靶未檢出的惡性腫瘤［1］。乳腺是激素敏感的軟組織器官，其影像學(xué)表現(xiàn)受年齡、生理周期及掃描體位等多種因素的影響，為消除影響乳腺影像檢查質(zhì)量的不利因素，我們總結(jié)了本院發(fā)現(xiàn)的隱匿性乳腺癌35例，并對其檢查的方法進(jìn)行設(shè)計與優(yōu)化，為臨床對隱匿性乳腺癌早期診斷與早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2007年1月至2010年6月期間，以腋窩腫塊為首診表現(xiàn)來我院就診并經(jīng)活檢或手術(shù)病理證實的隱匿性乳腺癌35例患者，均為女性，年齡32－78歲，中位年齡46歲。病程從數(shù)日至2年不等，均為單側(cè)，左側(cè)12例，右側(cè)13例。所有患者腋窩腫塊經(jīng)活檢證實均為乳腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。所有病人術(shù)前均進(jìn)行MR常規(guī)平掃、磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）、磁共振波譜技術(shù)（MRS）、磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE－MRI）、磁共振灌注成像（PWI）。

1.2 掃描方案的設(shè)計

乳腺檢查受激素水平影響，所以采取預(yù)約，原則上應(yīng)當(dāng)安排在月經(jīng)周期的第7－14天進(jìn)行，受檢者體內(nèi)的激素水平最低，乳腺腺體受激素影響相對較輕，有利于病變檢出和診斷。在預(yù)約當(dāng)時詢問并記錄患者相關(guān)信息，包括絕經(jīng)狀態(tài)、末次月經(jīng)時間、受檢者有無乳腺癌。常規(guī)MR檢查須采用特制的高分辨率的雙乳腺相控陣表面線圈，患者俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)，使乳腺充分伸展。常規(guī)做SE序列和動態(tài)增強(qiáng)兩方面檢查。SE序列包括T1加權(quán)和T2加權(quán)，可采用脂肪抑制技術(shù)，以增強(qiáng)對比。進(jìn)行乳腺的磁共振檢查時將雙側(cè)乳腺包含在一個掃描野內(nèi)同時進(jìn)行掃描，通過雙側(cè)對比來分析某個征象或異常，防止出現(xiàn)誤診。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）取 b＝800，以 ADC 值≤ 0.97×10－3mm2／s作為診斷乳腺癌的閾值，惡性腫瘤生長活躍、細(xì)胞密度高、ADC值小，良性腫瘤細(xì)胞密度低、ADC值大［2］.磁共振波譜技術(shù)（MRS）多采用1HMRS，乳腺癌病灶的Cho峰水平明顯高于良性腫瘤及正常乳腺組織［3］。磁共振動態(tài)增強(qiáng)（DCE－MRI）采用的造影劑是Gd－DTPA（北京北陸公司出產(chǎn)）?？焖僮⑷牒罂焖賿呙璨⑿醒舆t掃描。采用磁共振部分k空間采集、平面回波成像、并行采集技術(shù)等，可以在保證良好的時間分辨率的同時，得到更高的空間分辨率。其動態(tài)增強(qiáng)曲線在鑒別良、惡性病灶方面更重要，同時把曲線分為增強(qiáng)型、平臺型和流出型。增強(qiáng)型、平臺型提示為良性腫瘤；而流出型曲線提示為惡性腫瘤。磁共振灌注成像（PWI）采用T2＊首過灌注成像技術(shù)。乳腺PWI是利用對比劑在組織中濃度不同而形成局部梯度場所的T2負(fù)性增強(qiáng)特性，通過計算灌注參數(shù)反映組織血流灌注功能［4］。

2 結(jié)果

應(yīng)用MR對隱匿性乳腺癌檢測最高可達(dá)到91.4%，各種功能成像對隱匿性乳腺癌檢測正確率及征象見表1，但MR對鈣化顯示的分辨率低于X線鉬靶，所以在診斷隱匿性乳腺癌時，還需與常規(guī)X線鉬靶相結(jié)合。MR各種功能成像各具優(yōu)勢，其聯(lián)合應(yīng)用更能提高診斷準(zhǔn)確率。

3 討論

臨床常認(rèn)為乳腺X線鉬靶對于隱匿性乳腺癌的檢出具有重要價值，但由于其密度分辨率低，對于近胸壁病變、與增生腺體混合在一起的病變，深位病變檢出具有一定的困難，另外無法了解腫瘤血供情況［5］。MR無輻射，空間分辨率高，多方位多層面掃描，在發(fā)現(xiàn)乳腺深部病變、確定病變范圍及數(shù)量方面具有明顯優(yōu)勢。經(jīng)過研究，我們總結(jié)了各種功能的注意事項。首先，感興趣區(qū)（ROI）的選擇對MRI功能成像至關(guān)重要。如MRS、ADC值的測量及T2灌注成像時間信號強(qiáng)度測定對ROI均有嚴(yán)格要求，多取病灶中心區(qū)域，避開液化壞死區(qū)。ROI要求有嚴(yán)格的邊界，體素太小未放置在代謝活躍的腫瘤區(qū)，并不能真正反映腫瘤的特征，體素增大可提高信噪比但降低了空間分辨率，若體素太大，由于部分容積效應(yīng)易致正常組織的沾染，進(jìn)而影響結(jié)果分析。其次，應(yīng)合理選擇檢查時間，在一些特殊生理狀態(tài)下，如泌乳期，1H－MRS、可出現(xiàn)假陽性，可能與泌乳期間乳腺上皮細(xì)胞增殖旺盛有關(guān)，因而應(yīng)避免此期作MRS檢查。ADC值與月經(jīng)周期明顯相關(guān)，有報道ADC值在經(jīng)期前一周有一高峰，而其后一周則有一低谷，目前多主張于月經(jīng)周期第二周行MRI功能檢查。部分學(xué)者認(rèn)為在動態(tài)增強(qiáng)MR后行波譜檢查，能更精確地對病變定位，比單獨使用動態(tài)增強(qiáng)MR診斷特異度增加25%。但增強(qiáng)后可能會造成膽堿信號的丟失，且1H－MRS波譜峰增寬，與其他物質(zhì)重疊，分辨度降低。因此，若能準(zhǔn)確定位病變的位置，宜在行動態(tài)增強(qiáng)MR前進(jìn)行MRS檢查。最后，對比劑對乳腺MRI功能成像的影響。注射對比劑后由于T2灌注效應(yīng)ADC測值可能會有輕度增高，但實際上惡性腫瘤中對比劑的清除速度很快，一般于注射對比劑后15min ADC測值可認(rèn)為無影響。由于各種功能成像各具優(yōu)勢，所以我們設(shè)計與優(yōu)化了功能成像的聯(lián)合應(yīng)用。雖然DCE－MRI通過觀察病灶的強(qiáng)化方式、計算早期增強(qiáng)率和繪制時間－信號強(qiáng)度曲線等來評估腫瘤的良惡性，在乳腺癌分期、治療方案的制定和治療后隨訪中發(fā)揮著重要作用。但時間－信號強(qiáng)度曲線是病灶血液灌注和流出等多種因素的綜合反映。雖然癌灶趨于更迅速的強(qiáng)化與流出征象，但良、惡性病灶的信號強(qiáng)度和強(qiáng)化特征仍有相當(dāng)程度的重疊。有些良性病變其動態(tài)增強(qiáng)有類似惡性表現(xiàn)。因此，在分析乳腺DCE－MRI I影像時，須結(jié)合病灶平掃時的形態(tài)、信號特點，以及單純增強(qiáng)掃描、DWI或MRS等檢查方法提供的信息進(jìn)行綜合分析，從而提高DCE－MRI對隱匿性乳腺癌的診斷敏感性和特異性。DWI與DCE－MRI，提供的是組織微細(xì)結(jié)構(gòu)信息，反映的是腫瘤細(xì)胞本身的信息［6］。DWI能夠為DCE－MRI定性診斷不確定的病灶提供進(jìn)一步的診斷信息，使惡性診斷獲得進(jìn)一步依據(jù)。由于DWI空間分辨力低，獲得的解剖影像質(zhì)量遠(yuǎn)不如增強(qiáng)掃描的，且良、惡性腫瘤間的ADC值存在一定的重疊，必須將常規(guī) MR 平掃、DCE－MRI與DWI成像聯(lián)合應(yīng)用。有助于獲得更多、更準(zhǔn)確的病變信息，有利于對病變大小、范圍及性質(zhì)等進(jìn)行全面評價。我們的研究表明，良、惡性病變的最大信號強(qiáng)度丟失率之間差異有顯著性意義，先行動態(tài)MRI增強(qiáng)檢查不影響后來的T2＊首過灌注成像效果，在惡性病變區(qū)域仍可觀察到很強(qiáng)的信號強(qiáng)度丟失，即使在動態(tài)MRI增強(qiáng)檢查后立即進(jìn)行T2＊首過灌注成像，仍可取得很好的效果。T2＊首過灌注成像結(jié)合T1－動態(tài)增強(qiáng)成像可進(jìn)一步提高乳腺病變的診斷敏感性和特異性。由于各種功能成像各具優(yōu)勢，我們提出動態(tài)MRI增強(qiáng)檢查結(jié)合MRS和MRI灌注檢查對于隱匿性乳腺癌的診斷有很高的靈敏性和特異性。與動態(tài)增強(qiáng)MRI比較，MR波譜成像的敏感性相對較低，且存在不同程度的假陽性率和假陰性率，因此需與其他MR檢查方法聯(lián)合使用。

表1 MR各種功能成像對隱匿性乳腺癌檢測正確率及征象［例，（%）］

總之，伴隨著MRI軟、硬件技術(shù)的飛速發(fā)展，各種功能性MRI成像技術(shù)的合理配合，能夠?qū)崿F(xiàn)對隱匿性乳腺癌的全面評估，同其他影像學(xué)檢查方法相比較可獲得更多、更準(zhǔn)確的信息，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

［1］周 群，劉文新，于 寅.動態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合鉬靶X線攝影對隱匿性乳腺癌的診斷價值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：714.

［2］Woodhams R，Kakita S，Hata H，et al.Identification of residual breast carcinoma following neoadjuvant chemotherapy：diffusionweighted imaging－comparison with contrast－enhanced MR imaging and pathologic findings［J］.Radiology，2010，254：357.

［3］張松述，鄒利光等.乳腺癌磁共振分子成像的研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（3）：627.

［4］袁紅梅，余建群.MRI功能成像在乳腺良惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2009，28（2）：421.

［5］李小康，徐熠琳，劉佩芳，等.乳腺MRI在X線檢查乳腺陰性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌陽性患者中的應(yīng)用價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2011.45（4）：348.

［6］汪曉紅，李瑞敏，彭衛(wèi)軍.磁共振功能成像在乳腺癌新輔助化療早期療效評價中的應(yīng)用［J］.磁共振成像，2011，2（3）：172.