朱 晶，李開艷，左 鵬，熊盛道

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，湖北 武漢430030）

淋巴結(jié)分布于全身，在臨床上體格檢查所觸及的都是身體各部位淺表淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑在0.2－0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。當(dāng)有病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可導(dǎo)致局部淋巴結(jié)腫大［1］。頸部淋巴結(jié)是全身淺表淋巴結(jié)最常觸診的部位。

肺癌的診斷主要依靠病理組織學(xué)的診斷，但肺組織標(biāo)本往往不容易獲得。對于肺癌已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者，則可以首選操作簡單、創(chuàng)傷微小、禁忌證極少的細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢測（FNAC）［2］。要進(jìn)行這種操作簡單、快速有效的檢查方法，首先需要臨床醫(yī)生仔細(xì)地進(jìn)行全身體格檢查，發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，然而，由于各種眾所周知的原因，漏觸頸部淋巴結(jié)的現(xiàn)象愈來愈多，以致延誤了患者的治療或給患者造成更高的檢查費(fèi)用。因此，我們收集了在我院細(xì)胞室近兩年來所行頸部淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并探討頸部淋巴結(jié)觸診在肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的意義，以提高臨床醫(yī)生對頸部淋巴結(jié)觸診必要性的認(rèn)識(shí)。

1 對象及方法

1.1 對象

收集我院2009－2010年1550例患者行細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢測的結(jié)果，將有完整信息資料且胸部X線或CT檢查肺部有陰影同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)腫大的365例患者資料整理后并匯總分析。

1.2 方法

1.2.1 頸部淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果分類：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌、疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌、淋巴結(jié)核、炎癥反應(yīng)4類。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)觸漏率計(jì)算：給呼吸內(nèi)科專家門診醫(yī)生發(fā)放調(diào)查表，回顧性填寫符合上述條件患者的年門診量和實(shí)際觸診人數(shù)，計(jì)算實(shí)際觸診率和漏觸率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究的分析采用描述性，實(shí)際觸診率和漏診率以及各種細(xì)胞學(xué)類型所占比例用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)完成。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

共收集1550例細(xì)胞學(xué)結(jié)果，其中符合有肺部病變合并頸部淋巴結(jié)腫大者365例，占23.5%。365例中男性256例、女性109例（2.2∶1）；患者平均年齡為56.1±12.2歲。其中有呼吸道癥狀（咳嗽、咯血）者占90%，無癥狀或健康體檢者占10%。

2.2 觸診的漏診率

共發(fā)出問卷調(diào)查表10份，回收7份，回收率為70%。結(jié)果符合上述疾病我科年專家門診就診人數(shù)15808人次，其中進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)觸診的為6760人次，一年中實(shí)際觸診率為42.8%、漏觸率為57.2%。

2.3 穿刺部位和細(xì)胞學(xué)結(jié)果

淋巴結(jié)穿刺部位及人數(shù)見表1。細(xì)胞學(xué)結(jié)果：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌有306例（83.9%）、疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌有30例（8.2%），結(jié)核有3例（0.8%）、炎性反應(yīng)有26例（7.1%）（見表1）。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（包括確診和疑診）的總病例336例中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌有172例（51.2%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌有28例（8.3%），不能分類或其他轉(zhuǎn)移性癌有136例（40.5%）。

表1 肺部病變合并頸部淋巴結(jié)腫大穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

頸部淋巴結(jié)觸診是全身體格檢查中必須檢查的一個(gè)項(xiàng)目，通過這種檢查，極易發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，為細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢測提供直接依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)左、右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)確診轉(zhuǎn)移性癌達(dá)約為91%（241／265），疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌達(dá)7.9%（21／265），轉(zhuǎn)移癌總陽性率（確診和疑診）達(dá)98.9%（262／265），這種可得出高陽性率結(jié)果的檢查方法，可作為臨床上首選的檢查方法之一［2］。鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可以沒有任何癥狀，對于有肺部病變者應(yīng)高度重視有無鎖骨上的淋巴結(jié)腫大。一般而言，位于右鎖骨上淋巴結(jié)腫大多考慮來自于肺、氣管、胸膜，而左鎖骨上淋巴結(jié)腫大多為食管癌和胃癌后期，癌細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管上行，再經(jīng)左頸干逆流至左鎖骨上淋巴結(jié)［3］，本研究中有152例來自右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果符合肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，但值得注意的是另有110例來自左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果亦考慮肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其原因可能是由于合并了其它繼發(fā)性惡性腫瘤性疾病或者是合并了其它部位的淋巴結(jié)腫大，但由于本結(jié)果為回顧性研究，無法進(jìn)一步分析。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌中腺癌占的比例較高，表明淋巴道轉(zhuǎn)移是腺癌轉(zhuǎn)移的主要方式。另外，在我們的研究中還發(fā)現(xiàn)只要行頸部淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查均可獲得陽性結(jié)果，表明能夠觸及頸部腫大的淋巴結(jié)除對肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷外，對其他良性疾病如結(jié)核、炎癥的診斷均有積極的作用。

頸部淋巴結(jié)觸診，是一項(xiàng)常用的物理檢查方法。通過該檢查可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，為疾病診斷早期提供直接依據(jù)，減少一些不必要的檢查，讓患者直接受益。頸部淋巴結(jié)觸診檢查也是醫(yī)生與患者直接交流的一種方式，為增強(qiáng)醫(yī)患之間的信譽(yù)提供了良好橋梁。而在我們的研究中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)觸診的漏觸率高達(dá)57.2%，分析其原因可能主要有：①過分的依賴于現(xiàn)代儀器的檢查；②自身對頸部淋巴結(jié)觸診重要性認(rèn)識(shí)不足；③就診患者過多，時(shí)間不充足等。因此，作為臨床醫(yī)師，在醫(yī)療行為中千萬不能忽視頸部淋巴結(jié)觸診檢查。

綜上所述，我們認(rèn)為頸部淋巴結(jié)觸診對快速判斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的診斷價(jià)值，臨床醫(yī)生不能忽視頸部淋巴結(jié)觸診的重要性，應(yīng)把它作為日常接診患者時(shí)每次體格檢查中必查的項(xiàng)目。

［1］陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)（第六版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：94－95.

［2］馬正中.細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)在病理診斷中的應(yīng)用［J］.中華病理學(xué)雜志，1987，16：164.

［3］熊盛道.健康評估（第二版）［M］.北京：高等教育教育出版社，2010：66－67.