于海波，梁延春，許國卿，劉 榮，王祖祿，韓雅玲

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)外科研究所 心內(nèi)科，遼寧 沈陽110016）

傳統(tǒng)右心房起搏多采用被動的翼狀電極嵌入右心耳梳狀肌內(nèi)，電極植入簡單，長期穩(wěn)定性亦得到證實，故多年來在臨床上廣泛應(yīng)用，但被動翼狀電極亦存在著一定弊端，如選擇起搏位置比較局限，術(shù)后平臥時間較長等，尤其老年人和心功能不全患者無法耐受。主動固定電極導(dǎo)線因其通過頭端螺旋進行位置固定，故有充分的起搏部位選擇的靈活性，且術(shù)后制動時間短，本研究觀察了60例右心房主動固定電極植入的患者，分析手術(shù)中的注意事項及隨訪1年的電極參數(shù)，評價右心房主動電極的長期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2010年7月至2010年3月行右心房主動固定電極植入的單腔（AAIR）或雙腔（DDDR）永久起搏器患者60例，其中AAIR4例，DDDR56例，男性32例，女性28例，平均年齡66.89±12.19歲，病態(tài)竇房結(jié)綜合征27例，嚴重房室傳導(dǎo)阻滯33例，其中8例患者存在先天性心臟病或心臟外科手術(shù)術(shù)后。均符合植入永久起搏器的I類或IIa類適應(yīng)證，心房植入主動固定電極共60根，其中ST Jude 1888TC／52型電極35根，Medtronic 5086／52型電極15根，Vitraton ICQ09B－52型電極5根，Biotronik Setrox S53型電極5根。

1.2 術(shù)中右心房主動固定電極的植入 術(shù)中采用左鎖骨下靜脈穿刺或頭靜脈剖開作為電極植入的路徑，右心房電極的植入：植入前仔細檢查主動固定電極的旋出和旋回情況，確認螺旋的正確開合，X線下使用配套的彎度導(dǎo)絲或根據(jù)心房形態(tài)自行制作的不同彎度導(dǎo)絲指引將右心房電極送入右心耳或房間隔或心房側(cè)壁進行定位，先將電極送入右心耳，若參數(shù)不佳或固定不牢固，依次選擇將電極調(diào)整至房間隔部、心房側(cè)壁。房間隔定位方式采用左前斜45°顯示右心房主動固定電極頭端水平方向指向脊柱［1］。主動電極的螺旋旋出前測量起搏參數(shù)：當(dāng)感知≥2 mv，閾值≤2v（在感知達標(biāo)情況下，盡量尋找閾值較低的位置），將螺旋旋出后5分鐘測量起搏參數(shù)，若達到心房閾值≤1.5v，感知≥2mv，且可見隨著心房收縮時導(dǎo)線明顯擺動（右心耳位置：左右擺動，房間隔位置：上下擺動），旋入后使用輕輕牽拉電極的辦法增加電極張力及反復(fù)咳嗽和深呼吸，確定電極導(dǎo)線末端無移位，即為1次定位成功［2］，若旋入后5分鐘心房閾值≥2v；反復(fù)咳嗽深吸氣時起搏不穩(wěn)定或心房電極明顯脫位，即重新選擇合適位置再旋入。術(shù)中分別測量旋入后即刻，手術(shù)結(jié)束前（術(shù)終）的電極參數(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)48小時、3個月、6個月及12個月進行起搏參數(shù)的隨訪，觀察有無慢性閾值增高，電極脫位等現(xiàn)象，并積極觀察術(shù)后有可能并發(fā)其它遲發(fā)情況，如心包積液，咳血，氣胸等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中60例患者均成功植入右心房主動固定電極，其中49例1次定位旋入主動固定電極，1次定位成功率約82%，11例患者非1次定位成功，螺旋旋回后經(jīng)過2－6次再定位后將電極成功植入。11例主動固定電極重新調(diào)整位置的原因：6例心房主動固定電極在旋入后5分鐘測量參數(shù)時，閾值仍明顯增高≥2V；另5例患者輕拉電極增加電極張力后，其末端發(fā)生移位或咳嗽及深呼吸時電極末端移位，均重新尋找新的合適位置，旋入心房主動固定電極。最終電極植于右心耳52例，右心房間隔部3例，右心房側(cè)壁5例（右心耳和間隔部參數(shù)均不理想，改為固定在右心房側(cè)壁）

2.2 隨訪參數(shù)的變化 將電極螺旋旋入后即刻、術(shù)終、術(shù)后48h、術(shù)后3個月、6個月、12個月的起搏閾值，阻抗，感知進行比較，發(fā)現(xiàn)與術(shù)終時及術(shù)后比較，旋入即刻閾值及阻抗均明顯增高，而從術(shù)后48h開始，起搏阻抗較術(shù)中明顯下降，術(shù)中及術(shù)后的感知無明顯差別，說明右心房主動固定電極植入后起搏參數(shù)比較穩(wěn)定。詳見表1。

表1 右心房主動固定電極參數(shù)變化（±s，n＝60）

表1 右心房主動固定電極參數(shù)變化（±s，n＝60）

＊與旋入后即刻相比較P＜0.01，#與術(shù)終相比較P＜0.01

旋入后即刻 術(shù)終 術(shù)后48h 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12月閾值（v） 0.82±0.41 0.66±0.39＊ 0.65±0.18＊ 0.58±0.23＊ 0.57±0.14＊ 0.59±0.15＊阻抗（Ω） 616.1±170.8 499.3±120.3＊ 439.6±114.3＊#437.06±105.19＊#414.68±120.73＊#418.3±109.3＊#感知（mv） 3.01±1.31 3.23±1.51 3.27±1.14 3.37±1.15 3.29±1.14 3.30±1.13＊

2.3 術(shù)中及術(shù)后合并癥 術(shù)中無心肌穿孔，急性心包填塞及房間隔穿孔等并發(fā)癥情況發(fā)生，術(shù)后隨訪1年的超聲，亦未發(fā)現(xiàn)有心包穿孔的患者。但1例患者術(shù)后2小時發(fā)生右心房電極脫位，程控測試顯示起搏右心房為右心室奪獲心電圖，X線證實右心房電極脫位至右心室。再次手術(shù)將右心房電極成功復(fù)位，隨訪12個月參數(shù)良好，電極脫位發(fā)生率約1.7%（1／60）。

3 討論

某些臨床情況，如先天性心臟病，心肌病或冠心病心肌纖維化及心臟外科手術(shù)術(shù)后需起搏器植入的患者，心肌結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致起搏位置不確定且電極不易固定，此時需要選擇植入主動固定電極，而且主動固定電極可以靈活優(yōu)化起搏部位，達到盡可能生理性的起搏，利于患者的遠期療效。目前國內(nèi)外關(guān)于右心房主動固定電極植入后長期的研究隨訪資料有限。

本研究發(fā)現(xiàn)，右心房主動固定電極首次定位后旋入心肌即參數(shù)良好并且固定牢固的比例約82%，有18%的患者需要旋回螺旋進行2次或2次以上再定位，與傳統(tǒng)右心房翼狀電極容易到位情況有明顯區(qū)別，有研究報道［3］，將主動固定電極植入右心房低位間隔部的電極操作時間遠遠長于將被動電極植入右心耳部，而且脫位率較被動電極植入右心房明顯增加，分析上述情況考慮可能與右心房主動電極螺旋旋出過程中或旋出后固定不牢固，與心房肌接觸不緊密有關(guān)，容易發(fā)生電極脫位，本研究中，術(shù)后2小時有1例發(fā)生了主動固定電極的急性脫位，成功進行了2次手術(shù)，將右心房主動電極復(fù)位。故術(shù)中建議電極旋入后要反復(fù)的大幅度的深呼吸或咳嗽，同時保持心房電極的彎度和張力，避免脫位的發(fā)生。

有資料表明［4］，主動固定電極旋入后由于心肌細胞損傷會導(dǎo)致閾值暫時性增高，大約4分鐘左右，隨著激素的釋放和局部心肌損傷的恢復(fù)，閾值會有明顯下降，否則就需要考慮重新調(diào)整電極位置，本文采用旋入電極后5分鐘作為時間間隔測試電極參數(shù)，發(fā)現(xiàn)54例患者閾值已經(jīng)明顯下降，而有6例患者閾值仍≥2V，故重新調(diào)整了此6例患者的右心房起搏電極位置，從而節(jié)約了手術(shù)時間并保證了手術(shù)效果。本文還發(fā)現(xiàn)，主動固定電極旋入即刻閾值增高，阻抗增大，但隨著時間的推移，術(shù)終時閾值就明顯的穩(wěn)定下來，隨訪1年閾值亦無明顯改變，同樣阻抗亦是逐漸趨向穩(wěn)定，說明右心房主動固定電極的長期起搏參數(shù)正常穩(wěn)定。

文獻報道，右心房主動固定電極易發(fā)生急性或延遲心肌穿孔導(dǎo)致難以控制的心臟并發(fā)癥如心包填塞等［5－6］，若不及時發(fā)現(xiàn)及診治，將造成患者死亡等不良后果，使得部分中心對右心房螺旋電極的應(yīng)用有所顧慮。當(dāng)右心房主動固定電極的螺旋頭端穿破了薄弱的右心房側(cè)壁，就會導(dǎo)致心包刺激反應(yīng)（心包炎）或危及生命的心包填塞，大約3%患者由于起搏閾值和感知不佳，需要將電極植入在右心房側(cè)壁，Vitaly報道了3例發(fā)生心肌穿孔心包填塞的患者，右心房電極均植入在側(cè)壁。故建議植入右心房主動電極時應(yīng)慎重選擇植入位置［7］。本文中60例患者由于其他部位參數(shù)不佳，最終有5例患者將主動固定電極植入了側(cè)壁，但術(shù)中及長達1年的隨訪觀察中，未見有心包相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

右心房起搏部位的優(yōu)化是目前生理性起搏的研究熱點，已經(jīng)有研究證實［8］，傳統(tǒng)的右心耳起搏加重雙房間不同步，增加房顫的發(fā)生率，與其相比，低位右心房間隔部起搏明顯改善心房整體和局部的機械功能及心房間的電機械收縮同步性［9］，所以右心房主動固定電極的應(yīng)用有廣闊的前景，建議主動電極植入后進行長期的隨訪觀察，避免延遲并發(fā)癥等的發(fā)生。

［1］Padeletti L，Purerfellner H，AdlerSW，et al.Combined efficacy of atrial septal lead placement and atrial pacing algorithm for prevention of paroxysmal atrial tachyarrhythmia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：1189.

［2］陳 新.臨床心律失常學(xué)［M］.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1098－1099.

［3］宿燕崗，王 尉，柏 瑾，等.低位房間隔起搏的臨床應(yīng)用［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2009，23（1）：19.

［4］Kistler PM，Kalman JM，F(xiàn)ynn SP，et al.Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid－eluting active－fixation pacing leads［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2005，28（9）：903.

［5］Sivakumaran S，Irwin ME，Gulamhusein SS，et al.Postpacemaker implant pericarditis：incidence and outcomes with active－fixation leads［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2002，25（5）：833.

［6］Ellenbogen KA，Wood MA，Shepard RK.Delayed complications following pacemaker implantation［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2002，25（8）：1155.

［7］Geyfman V，Storm RH，Lico SC，et al.Cardiac tamponade as complication of active－fixation atrial lead perforations：proposed mechanism and management algorithm［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30（4）：498.

［8］Tse HF，Hettrick DA，Mehra R，et al.Improved atrial mechanical efficiency during alternate－and multiple－site atrial pacing compared with conventional right atrial appendage pacing：implications for selective site pacing to prevent atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（1）：209.

［9］Wang M，Siu CW，Lee KL，et al.Effects of right low atrial septal vs.right atrial appendage pacing on atrial mechanical function and dyssynchrony in patients with sinus node dysfunction and paroxysmal atrial fibrillation［J］.Europace，2011，13（9）：1268.