姜 森，王占偉，劉井波，張 正

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗科，北京100044）

近年，由于環(huán)境，抗生素的不合理應(yīng)用，使用激素及免疫抑制劑等因素的影響，泌尿系感染在臨床的發(fā)生率在逐年增多，抗生素選擇出來的耐藥菌及L型細(xì)菌對臨床的治療帶來了很大的困難，為了解泌尿系感染的致病菌的分布及耐藥情況，現(xiàn)收集我院2008－2010年門診及住院病人尿中分離出的病原菌2622株，進(jìn)行鑒定和耐藥分析，使臨床對耐藥情況有一個大致的了解，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集我院2008－2010年住院病人的尿標(biāo)本，并選取革蘭陰性菌落計數(shù)大于1×105cfu／ml，革蘭陽性球菌計數(shù)大于1×104cfu／ml的菌株共2622株。我院是綜合醫(yī)院，病人來源廣泛，包括腎內(nèi)科，泌尿外科，免疫科，血液科，重癥監(jiān)護(hù)，老年科及門診病人等。同一份標(biāo)本，生長三種及以上細(xì)菌疑為尿液受到污染，若兩種則選取優(yōu)勢菌，進(jìn)行鑒定和藥敏分析。

1.2 儀器與試劑 培養(yǎng)基使用芬蘭ORION DIAGNOSTICA制造的Uricult Trio（大腸埃希氏菌鑒定尿培養(yǎng)浸片），使用法國梅里埃VITEK－TOW自動化微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感實驗；鑒定卡片使用GN，AST－GN04，GP，AST－P536，AST－P534。

1.3 尿標(biāo)本的采集，運送和處理 由于泌尿系統(tǒng)的特殊生理構(gòu)造，使得留取的尿液易出現(xiàn)污染，因此要得到可信的結(jié)果，就必須嚴(yán)格按要求留取尿標(biāo)本。首先留取中段尿，大于1毫升，置于無菌容器，2小時內(nèi)送實驗室接種完畢。

1.4 ESBL確證實驗 使用雙紙片協(xié)同測試法［1］：將含有頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢噻肟／克拉維酸及頭孢他啶／克拉維酸四紙片貼在涂有待測菌的瓊脂培養(yǎng)基上孵育。當(dāng)加上克拉維酸的紙片比沒加的抑菌環(huán)增加5mm以上者，即判斷為ESBL菌株。

1.5 質(zhì)控菌株 大腸埃細(xì)菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.6 資料收集 資料來源于 WHONET5.3數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系感染病原菌的分布 在2008－2010年的2622株致病菌中，革蘭陰性菌1353株，革蘭陽性菌811株，真菌458株。排在前十位的致病菌是：大腸埃希菌849株（占總株數(shù)的32.38%，ESBL＋大腸埃希菌為463株，占大腸埃希菌總株數(shù)的54.53%），念珠菌458株（排在前三位的是白色念珠菌212株，光滑念珠菌150株，熱帶念珠菌38株），表皮葡萄球菌239株，屎腸球菌213株，糞腸球菌173株，肺炎克雷伯桿菌130株（ESBL＋74株，占肺炎克雷伯菌總數(shù)的56.92%），溶血葡萄球菌105株，銅綠假單胞菌88株，奇異變形桿菌84株，鮑曼不動桿菌48株。泌尿系統(tǒng)感染病原菌的分布見表1。

2.2 病原菌的耐藥分析 泌尿系統(tǒng)感染的革蘭氏陰性菌耐藥率見表2。泌尿系統(tǒng)感染的革蘭氏陽性球菌的耐藥率見表3。

表1 泌尿系統(tǒng)感染病原菌的分布

3 討論

在導(dǎo)致泌尿系感染的2622株細(xì)菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占51.60%，革蘭陽性球菌占30.93%，念珠菌占17.47%。主要的病原菌是：大腸埃希菌，念珠菌，腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。大腸埃希菌排在首位，本來是腸道的正常菌群；念珠菌感染在2008－2010年都居第二位，其比例高于文獻(xiàn)報告［8］，可能與我院是大型綜合醫(yī)院，血液病及重癥監(jiān)護(hù)是重點科室，廣譜抗生素使用較多有關(guān)；腸球菌的感染僅次于念珠菌，屎腸球菌高于糞腸球菌，其耐藥率也高于糞腸球菌；凝固酶陰性葡萄球菌過去認(rèn)為是非致病菌，常由于機體免疫力低下，一些慢性病的增多，免疫抑制劑的使用及介入治療增多使正常菌群發(fā)生了逆行感染，而使非致病菌變成了致病菌［8］。

在對ESBL＋腸桿菌的監(jiān)測中，ESBL＋大腸埃希菌共463株，占大腸埃希菌總數(shù)（849株）的54.53%。2008年為165 株，占總數(shù) （317 株）的52.05%；2009年為160 株，占總數(shù)（263株）的60.84%；2010年為138株，占總數(shù)（269株）的51.30%。三年中，2009年的ESBL＋大腸埃希菌達(dá)到了60.84%，高于國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道［4］，可能與廣譜抗生素應(yīng)用廣泛，未做藥敏實驗，某些年老體弱病人反復(fù)感染有關(guān)。2010年我院采取措施，對抗生素進(jìn)行管理，細(xì)菌室參與其中，使2010年的ESBL＋大腸埃希菌檢出率下降到51.30%。ESBL＋肺炎克雷伯菌74株，占肺炎克雷伯菌總數(shù)（130株）的56.92%。近年，產(chǎn)碳青酶烯酶（KPC）肺炎克雷伯菌受到廣泛關(guān)注，其耐藥性較ESBL＋大腸埃希菌更為嚴(yán)重。產(chǎn)ESBL的菌株能同時攜帶氨基糖苷類、磺胺類及喹諾酮類等多種抗菌藥物耐藥基因，導(dǎo)致菌株具有多種不同的耐藥表型［6］，使耐藥性更加復(fù)雜，增加了感染的難治性。同時耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散，容易引起醫(yī)院感染的流行及院外耐藥株的擴(kuò)散。因此要加強ESBL菌株的監(jiān)測，對合理使用抗生素及控制醫(yī)院感染具有重要意義。

表2 泌尿系統(tǒng)感染的革蘭氏陰性菌耐藥率（%）

所做的革蘭陰性桿菌藥敏涵蓋了頭孢類，喹諾酮類，碳青酶烯類，呋喃類，加酶抑制劑類，復(fù)方磺胺類，氨基糖苷類等的藥物。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，對三代頭孢菌素及單胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶［3］，凡產(chǎn)ESBLs細(xì)菌不論體外藥敏是否耐藥，均應(yīng)報告對所有β－內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥。從表2中可以看出，ESBL＋大腸埃希菌可選：亞胺培南（0），哌拉西林／他唑巴坦（5.79%），阿米卡星（10.11%），頭孢哌酮／舒巴坦（31.23%），四代頭孢的頭孢吡肟（38.21%）及呋喃妥因（21.82%），其它抗生素耐藥率都達(dá)到了50%以上。三年中，阿米卡星的耐藥率為11.5%，11.2%，7.2%，呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，而呋喃妥因為17%，22.5%，26.8%，在逐年上升。ESBL＋肺炎克雷伯菌耐藥譜廣，可選抗生素種類較少：亞胺培南（1.35%），哌拉西林／他唑巴坦（17.54%），阿米卡星（16.2%），頭孢哌酮／舒巴坦（25.32%），頭孢吡肟（28.32%），對泌尿系感染常用藥呋喃妥因的耐藥率達(dá)到了82.43%，其它藥物的耐藥率也在60%以上。在三年的監(jiān)測中，哌拉西林／他唑巴坦的耐藥率分別為：25.9%，12.5%，13%；頭孢吡肟：29.6%，29.1%，26%呈下降趨勢。ESBL—大腸埃希菌和ESBL—肺炎克雷伯菌可選抗生素的種類較多：亞胺培南耐藥率為0，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西林／他唑巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢替坦，氨曲南，阿米卡星的耐藥率均在10%以下。ESBL—大腸埃希菌對呋喃妥因三年的耐藥率分別為13.8%，19.5%，24.5%呈上升趨勢，呋喃妥因以給藥方便，便宜，服藥后有較高的尿藥濃度，成為泌尿系感染的常用藥，而近年呋喃妥因的耐藥率在逐年上升，應(yīng)當(dāng)注意不可濫用，否則會導(dǎo)致耐藥情況更加嚴(yán)重，注意對于老年泌尿系感染的病人要慎用，根據(jù)腎功能調(diào)整使用劑量?？蓛?yōu)先考慮加酶抑制劑的藥物，用頭孢哌酮／舒巴坦代替三代頭孢可以成功降低ESBL＋腸桿菌在醫(yī)院內(nèi)的廣泛流行。尿中分離出的奇異變形桿菌對多種藥物的耐藥率較低，哌拉西林／他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率為0，頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟，氨曲南，阿米卡星，頭孢曲松的耐藥率均在10%以下，可作為經(jīng)驗用藥使用。在監(jiān)測中，頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率分別為11.8%，3.1%，3%；頭孢呋新為23.5%，18.8%，14.3%，均呈下降趨勢。銅綠假單胞菌對各種藥的耐藥率均較高，分 別 為：亞胺培南 （24.97%），阿 米 卡 星（19.34%），哌拉西林（34.51），哌拉西林／他唑巴坦（26.1%），頭孢哌酮／舒巴坦（40.27%），妥布霉素（39.75%）。其它抗生素的耐藥率均在40%以上。由此可以看出綠膿桿菌的最低耐藥率也在20%－40%之間。因此，若尿中分離出綠膿桿菌，需先做藥物敏感試驗，依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素。在監(jiān)測中，環(huán)丙沙星為82.7%，47.1%，42.1%；左氧氟沙星為77%，47.1%，42.1%，這兩種喹諾酮類抗生素的耐藥率出現(xiàn)了逐年下降的趨勢。鮑曼不動桿菌雖然在導(dǎo)致泌尿系感染的革蘭氏陰性菌中所占比例僅為4%，但其多藥耐藥性較為嚴(yán)重，需引起重視。其中 亞胺培南 （41.68%），頭鮑哌酮／舒 巴 坦（43.75%），阿米卡星（26.29%），其它抗生素的耐藥率達(dá)到了50%以上。多藥耐藥給臨床治療增加了難度，需以藥敏報告為依據(jù)用藥，必要時可聯(lián)合用藥。

在對葡萄球菌的監(jiān)測中，萬古霉素，利奈唑烷的耐藥率為0。利福平（6.11%），呋喃妥因（2.07%），替考拉寧（4.38%），磷霉素（1.3%），耐藥率都低于10%。其它抗生素除慶大霉素（31.9%）和四環(huán)素（30.19%）外，耐藥率都超過了70%，使用效果不理想。雖然萬古霉素和利奈唑烷的耐藥率為0，但一定要注意不要作為常規(guī)和預(yù)防性治療葡萄球菌感染的首選藥物。因此若單純下尿路葡萄球菌感染可使用磷霉素及呋喃妥因治療，效果好。

在我院腸球菌感染排在泌尿系感染病原菌的第三位。腸球菌多為條件致病菌，其耐藥機制比較復(fù)雜，對多種抗生素呈天然耐藥，獲得性耐藥和藥物耐受。屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌，屎腸球菌除了利奈 唑 胺 （4.1%），替考拉寧（6.34%），四環(huán)素（28.5%），萬古霉素（8.34%）以外，其他藥物的耐藥率均在70%以上。利奈唑胺較萬古霉素耐藥率低。糞腸球菌：利奈唑胺（4.1%），替考拉寧（3.73%），萬古霉素（4.0%），耐藥率均在10%以下。青霉素G（24.85%），氨芐西林（26.05%），氨芐西林／舒巴坦（21.71%），呋喃妥因（27.43%），耐藥率在20%左右，根據(jù)藥敏結(jié)果也可選用。一般腸球菌感染，可依據(jù)藥敏結(jié)果單一選藥或采用青霉素，氨芐西林與慶大霉素聯(lián)合治療；若腸球菌為產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶株，可選用氨芐西林／舒巴坦或阿莫西林／克拉維酸聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，必要時給予萬古霉素；對于慶大霉素高耐株，不宜選用頭孢類和氨基糖苷類抗生素；對萬古霉素耐藥的腸球菌應(yīng)報告氯霉素、四環(huán)素、利福平的藥敏結(jié)果。因此，對于每一株細(xì)菌的耐藥特點合理使用抗生素，嚴(yán)格監(jiān)測耐藥情況，實施抗生素管理，真正做到防控結(jié)合，減少耐藥菌的產(chǎn)生及擴(kuò)散。

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