龔婷 郭韌 吳翠芳 周于祿 李兵 張畢奎*

1 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 湖南 長沙 410013; 2 中南大學(xué)藥學(xué)院 湖南 長沙 410013)

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行處方適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(或護(hù)理人員)按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合配制，使其成為可直接靜脈輸注使用的成品輸液。

PIVAS將原來分散在各個病區(qū)配制的靜脈滴注藥物，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中配制和發(fā)送，為臨床靜脈藥物治療提供安全有效的服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。

國外自1963年開始開展與普及PIVAS，我國雖然起步較晚，但2002年制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第28條中已將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理內(nèi)容。衛(wèi)生部于2010年發(fā)布實(shí)施“靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范”和“操作規(guī)程”，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步開展靜脈用藥物的集中調(diào)配工作，并規(guī)定已建或新建靜脈用藥集中調(diào)配中心，必需經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門組織專家驗(yàn)收通過，獲得許可證方能進(jìn)行靜脈藥物集中調(diào)配工作，從而使我國靜脈用藥集中調(diào)配走上了法制化、規(guī)范化道路[1]。目前全國已有超過250家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起了靜脈用藥調(diào)配中心。

作為湖南地區(qū)第一家規(guī)范化的PIVAS，自2008年投入使用以來，目前已對全院近20個病區(qū)進(jìn)行靜脈藥物的集中配制，日配制量達(dá)3500袋左右。我院的PIVAS日常工作流程：醫(yī)師開具醫(yī)囑→護(hù)士核對→電腦傳送至PIVAS→PIVAS臨床藥師審核醫(yī)囑→藥師打印標(biāo)簽→護(hù)士擺藥→藥師、護(hù)士核對貼標(biāo)簽、簽字→經(jīng)傳遞窗送入潔凈室→護(hù)士核對并配制、包裝、簽字→經(jīng)傳遞窗送入成品區(qū)→藥師核對簽字→工人使用封閉車送至各病區(qū)→護(hù)士清點(diǎn)后簽收→患者用藥。

1 靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)工作體會[2]

1.1 規(guī)范配制，確保藥品質(zhì)量和輸液安全 PIVAS一般由抗腫瘤化療藥物配制間、靜脈營養(yǎng)液配制間、擺藥間、電腦收方與審方區(qū)、成品核對包裝區(qū)、藥品周轉(zhuǎn)庫、隔離衣洗衣間、辦公室、普通更衣間等組成。人流與物流分開，辦公區(qū)與控制區(qū)、潔凈區(qū)、輔助區(qū)分開。

1.2 有效地防護(hù)職業(yè)暴露 長期、大量接觸抗生素和化療藥品會對配液的護(hù)士產(chǎn)生耐藥及細(xì)胞損害，造成許多不良后果。PIVAS建立后，抗生素和化療藥品的配制離開了病房治療室，從而使臨床護(hù)士免除了職業(yè)暴露。PIVAS獨(dú)特的設(shè)備與措施充分保證了操作者的職業(yè)安全，既不會讓細(xì)胞毒性藥物危害到配制人員，也不會讓配制人員污染無菌的藥品，既做到了職工的職業(yè)防護(hù)，也保證了藥品的安全。

1.3 強(qiáng)化管理，提高用藥安全性和工作效率，提高服務(wù)質(zhì)量 通過藥師審方、調(diào)劑、復(fù)核、配制復(fù)核和包裝復(fù)核等多個環(huán)節(jié)的嚴(yán)格控制，能最大限度地減少因各種因素導(dǎo)致的用藥錯誤，保證患者用藥安全。PIVAS藥師對每一位患者的每一組用藥醫(yī)囑都充分運(yùn)用專業(yè)知識進(jìn)行嚴(yán)格有效的把關(guān)，糾正臨床不合理用藥習(xí)慣，提高患者用藥的安全、有效性；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)保障型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，從而有效地保證了用藥合理、安全、有效，全面提升臨床醫(yī)療質(zhì)量。建立PIVAS就建立了一個與臨床醫(yī)師探討合理用藥的途徑和密切聯(lián)系的良好機(jī)制。

1.4 明確分工合作，優(yōu)化人力資源 據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)院住院患者80%以上接受輸液。集中配制可以節(jié)省人力，大大減少了護(hù)士的工作量，提高了工作效率，護(hù)士將有更多的時間和精力護(hù)理患者，有效地開展整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。同時使藥師從單純發(fā)藥等簡單重復(fù)勞動中解放出來，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。

1.5 便于藥品管理，減少浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本 藥品集中管理，可防止藥物的流失和過期浪費(fèi)，特別是有些藥物不是整支用藥時可以合理拼用，這樣能節(jié)省藥品資源、醫(yī)療資源和人力資源，顯著的降低醫(yī)療成本。

PIVAS已成為合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)平臺之一，對推動臨床藥學(xué)工作，保證用藥安全，提高藥物治療水平和醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。但這是一個新的工作領(lǐng)域，隨著工作的深入進(jìn)展，也暴露了一些難點(diǎn)和困難，比如建設(shè)PIVAS的投入成本較高，需要配備一定數(shù)量的藥師和護(hù)士，因此PIVAS的運(yùn)行成本也很高。由于工作量的轉(zhuǎn)移，醫(yī)院內(nèi)部需要進(jìn)行相應(yīng)的工作崗位調(diào)整，包括利益調(diào)整。除上述有形投入外，PIVAS還需要藥學(xué)人員開展和提高藥學(xué)服務(wù)的無形的技術(shù)投入。P1VAS屬于一個高科技、高投入的項(xiàng)目。目前已有廣東、山東(僅部分醫(yī)院)、云南等省進(jìn)行了配制收費(fèi)。部分省份還建立了省內(nèi)通用的醫(yī)院機(jī)構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心質(zhì)量管理規(guī)范，這是一個非常重要的基礎(chǔ)，保證在符合規(guī)范的條件下開展PIVAS工作。

2 PIVAS的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 目前我院也進(jìn)行了配制收費(fèi)，收費(fèi)項(xiàng)目同時納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：普通藥物、抗生素配制：3元/份、腫瘤化療藥配制：10元/份、全腸外營養(yǎng)輸液配制(TPN)：50元/份(僅限于配制中心，含配制及材料費(fèi))。

其具體計(jì)算測算方法是參照其他PIVAS運(yùn)行比較早，相對成熟的醫(yī)院建立的，包括計(jì)算業(yè)務(wù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、醫(yī)療儀器等購置及使用費(fèi)、間接費(fèi)，再將這四項(xiàng)相加即可得到成本[3]。業(yè)務(wù)費(fèi)含有PIVAS的各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療耗材，如：各種規(guī)格的一次性注射器、一次性針頭、一次性無菌手套、無粉滅菌手套、一次性口罩和帽子、眼罩、膠布、醫(yī)用棉球等；煤、水、電、氣、油的消耗等。勞務(wù)費(fèi)測算的是人力成本，PIVAS的人員組成主要分為藥學(xué)技術(shù)人員、護(hù)理技術(shù)人員及工勤人員三類。將實(shí)際發(fā)生費(fèi)用折算到每袋液體后報(bào)價，從而建立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 合理性分析[4,5]與已批準(zhǔn)的三個地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，可以認(rèn)為我們醫(yī)院的收費(fèi)價格是比較合理的，但是也存在一定的差別(見表1)。

表1 與已批準(zhǔn)的三個地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較列表Tab 1 Comparison of the charging standards of PIVAS among three approved regions

抗生素藥物輸液配制費(fèi)和腫瘤化療藥物輸液配制費(fèi)我院都相對是較低的。各醫(yī)院對化療藥溢出防護(hù)的要求不同，所裝備的物品也不同，比如單獨(dú)配備潔凈服，有完善的溢出包(供腫瘤藥溢灑時的無害化處理)，每次配制時的保護(hù)措施(雙口罩、雙手套以及帶塑料襯墊的吸水布)，工作人員是否定期體檢等，都直接影響成本的計(jì)算，導(dǎo)致價格差異。我院的日工作量比較大，導(dǎo)致分?jǐn)偝杀窘档?，因而?shí)際收費(fèi)相對其他地區(qū)要低一些。

全腸外營養(yǎng)輸液配制費(fèi)在所有配制費(fèi)中最高，這部分液體配制的特點(diǎn)是加藥種類多，操作時間長，對環(huán)境的潔凈度要求高。操作復(fù)雜，對操作者的技術(shù)和素質(zhì)也有較高的要求。我院在此部分高于其他地區(qū)價格，原因是這部分里我們包含了三升袋費(fèi)以及配制量較小。

從以上可以看出各個地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都有不同，影響因素也很多。比如各地區(qū)存在物價差異直接影響耗材成本計(jì)算；各醫(yī)院PIVAS規(guī)模不同，在人員數(shù)量、工作量有很大差異；對分?jǐn)傎M(fèi)用項(xiàng)目計(jì)算造成差異；硬件設(shè)施投入不同影響醫(yī)療儀器等購置及使用費(fèi)的計(jì)算；管理情況不同，要求高或低，因沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也會間接影響成本測算結(jié)果等。

3 結(jié)語

國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都證明PIVAS在確保藥品配制質(zhì)量和靜脈用藥安全、促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展、增強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等方面有著極其重要的作用，因此醫(yī)院建立PIVAS是大勢所趨，合理的收費(fèi)將會對PIVAS這一事業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用。

[1]史錄文. 藥事服務(wù)費(fèi),吹響公立醫(yī)院改革號角[J]. 藥品評價，2010,7(2):4-5.

[2]李茜. 靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)工作的實(shí)踐與體會[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2011, 24(9): 1115-1116.

[3]張峻. 云南省PIVAS驗(yàn)收和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立及實(shí)施[J]. 藥品評價,2010,7 (2):55-58.

[4]林陽. PIVAS的成本測算與收費(fèi)水平探討[J].藥品評價,2010,7(4):48-52.

[5]劉雅靜. 計(jì)算機(jī)使靜脈用藥調(diào)配中心藥費(fèi)與處置費(fèi)一鍵式收取[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2011,40(4):392.