經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）在臨床上廣泛應(yīng)用于長期輸液、輸入高滲溶液、腸外營養(yǎng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等病人，具有留置時(shí)間長、置管及留置較安全、與組織相容性強(qiáng)的特點(diǎn)。但據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管堵塞是留置PICC的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)21.3%[1]；PICC相關(guān)性導(dǎo)管感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的陽性率也成為臨床比較棘手的問題，Thomas等[2]報(bào)道PICC植入導(dǎo)管的感染陽性率為24.6%。本研究通過明確PICC相關(guān)的導(dǎo)管感染與堵塞的相關(guān)性，以及感染細(xì)菌的菌株分布特點(diǎn)，對于有效地減少PICC相關(guān)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月—2011年6月錦州市中心醫(yī)院行PICC穿刺的病人210例。其中女126例（60.0%），男84例（40.0%）；平均年齡52歲。腫瘤術(shù)后病人86例，腫瘤保守治療并行化療病人57例，腦出血26例，重度顱腦損傷21例，腦梗死11例，胸腹聯(lián)合傷9例。既往無血液疾病，出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

1.2 PICC導(dǎo)管的護(hù)理方法及監(jiān)測 對各科預(yù)實(shí)施PICC穿刺的病人進(jìn)行登記，并隨時(shí)訪視。嚴(yán)格實(shí)施穿刺及日常護(hù)理規(guī)范：選擇置管部位正確置管、脈沖式正壓封管、選擇適合的封管液及封管液量、保持正確體位、應(yīng)用可來福接頭、選擇采用輸液泵控制速度、每日檢查病人導(dǎo)管情況等方法。嚴(yán)密觀察病人的體溫變化，進(jìn)行血常規(guī)監(jiān)測，并根據(jù)PICC相關(guān)導(dǎo)管堵塞及感染的判定標(biāo)準(zhǔn)，判斷PICC相關(guān)的導(dǎo)管堵塞及CRBSI情況。對210例行PICC穿刺病人拔管后，常規(guī)導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)；如在置管過程中發(fā)生感染，立即拔管行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，找出易感菌株。監(jiān)測指標(biāo)包括導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)、導(dǎo)管堵塞及CRBSI的發(fā)生情況。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①PICC導(dǎo)管堵塞的判定標(biāo)準(zhǔn)。部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血。在導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管形成血栓，表現(xiàn)為流速減慢（＜40gtt／min），局部疼痛，沖洗時(shí)有阻力，發(fā)生滲出等；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血[3]。②CRBSI病人可以出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴或不伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血液和PICC導(dǎo)管培養(yǎng)出同一種細(xì)菌。出現(xiàn)以下情況之一則可診斷為CRBSI：a）導(dǎo)管樣本培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu，定量培養(yǎng)結(jié)果 ≥103cfu，同時(shí)伴有明顯的局部或全身中毒癥狀；b）中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍以上；c）中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)的時(shí)間早2h以上[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集數(shù)據(jù)后，首先運(yùn)用χ2檢驗(yàn)明確PICC導(dǎo)管感染與堵塞的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用頻數(shù)、百分比分析比較PICC相關(guān)性導(dǎo)管感染易感菌株情況。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)的導(dǎo)管感染與堵塞發(fā)生率及兩者之間的關(guān)系210例病人中，發(fā)生CRBSI及PICC相關(guān)的導(dǎo)管堵塞20例，占9.52%；發(fā)生CRBSI而未發(fā)生導(dǎo)管堵塞30例，占14.29%；未發(fā)生CRBSI而發(fā)生導(dǎo)管堵塞12例，占5.71%；未發(fā)生CRBSI且未發(fā)生導(dǎo)管堵塞148例，占70.48%。PICC相關(guān)性導(dǎo)管感染率與堵塞率的關(guān)系見表1，表明二者之間存在一致性。

表1 PICC相關(guān)性導(dǎo)管感染率與堵塞率的關(guān)系 例

2.2 病原學(xué)分析 對210例PICC穿刺的病人進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，分離得到病原菌96株，其中革蘭陽性菌63株（65.6%），包括表皮葡萄球菌30株（31.2%）、金黃色葡萄球菌16株（16.7%）、溶血性葡萄球菌10株（10.4%）、其他7株（7.3%）；革蘭陰性菌26株（27.1%）：包括肺炎克雷伯菌9株（9.4%）、大腸埃希菌12株（12.5%）、假單胞菌屬5株（5.2%）；此外還有少許的真菌類，如白色念珠菌7株（7.3%）。

3 討論

3.1 CRBSI與導(dǎo)管堵塞密切相關(guān)

3.1.1 PICC導(dǎo)管接口污染 PICC的輸液接口是被細(xì)菌污染的主要部位，是CRBSI的主要感染源[5]。常因處置者操作不當(dāng)及留置導(dǎo)管內(nèi)沉積血中纖維蛋白原引起。導(dǎo)管內(nèi)的纖維蛋白原在PICC導(dǎo)管內(nèi)表面形成纖維蛋白鞘，成為微生物很好的滋養(yǎng)層，可使病原微生物受纖維蛋白鞘的保護(hù)，從而也成了細(xì)菌的繁殖場所[6]。隨著纖維膜的增厚、細(xì)菌的繁殖以及血栓形成，就會(huì)造成PICC導(dǎo)管堵塞并發(fā)CRBSI。目前通常使用肝素帽來封閉導(dǎo)管的末端，由于肝素帽的特殊材質(zhì)，使其表面較粗糙，細(xì)菌容易寄居，必須對輸液接口肝素帽內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格消毒后才能連接輸液導(dǎo)管。

3.1.2 皮膚屏障功能破壞 PICC為侵入性操作，皮膚的天然保護(hù)屏障被破壞，如無菌操作不嚴(yán)，易將細(xì)菌在操作過程中帶入血循環(huán)，且由于導(dǎo)管長期留置，易成為細(xì)菌感染的通道。拔管后對導(dǎo)管尖端進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的尖端有乳白色纖維蛋白黏附引起導(dǎo)管堵塞。從細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)分析，乳白色纖維蛋白黏附物可培養(yǎng)出的表皮葡萄球菌可以說明外源性細(xì)菌定植是靜脈導(dǎo)管感染的主要原因，皮下隧道轉(zhuǎn)移是造成血管內(nèi)感染的主要方式。

3.1.3 輸入受污染的液體或微粒 由于中高濃度的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若不慎將受污染的藥液經(jīng)PICC輸入，細(xì)菌就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖，而不會(huì)被機(jī)體的免疫系統(tǒng)完全清除，可以引起CRBSI。尤其腫瘤病人輸液種類多，特別是胃腸高營養(yǎng)液、激素、化療藥物的反復(fù)長期使用，容易引起血栓性靜脈炎和管腔堵塞，使細(xì)菌感染更容易發(fā)生。微粒污染是輸液中普遍存在的并發(fā)癥，藥物配制過程中的加藥、輸液過程中的穿刺可能會(huì)將細(xì)小微粒帶入體內(nèi)，尤其是深靜脈置管，穿刺針較粗，如多次穿刺，其滯留物較多[7]。有病理學(xué)研究證實(shí)，皮下組織、毛發(fā)樣雜物、表皮及表皮下組織進(jìn)入血液循環(huán)后滯留毛細(xì)血管內(nèi)，機(jī)化、鈣化形成異物性肉芽腫或炎性包塊引發(fā)感染。本研究表明，CRBSI與導(dǎo)管堵塞密切相關(guān)，臨床留置PICC時(shí)需要同時(shí)密切關(guān)注并及時(shí)處理。

3.2 CRBSI感染菌株多為革蘭陽性菌，尤其是表皮葡萄球菌近年來，隨著各種高質(zhì)量PICC的引進(jìn)以及操作技術(shù)熟練程度的提高，PICC長期用于營養(yǎng)支持與化療，并且越來越普遍。CRBSI不僅增加病人的費(fèi)用、延長住院時(shí)間，而且嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[8]。國外曾有報(bào)道，引起CRBSI最常見的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和真菌，約占2／3，另外1／3是腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬細(xì)菌和腸球菌[9，10]。國內(nèi)俞碧霞等[11，12]也曾報(bào)道凝固酶陰性葡萄球菌是動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管感染的主要病原菌。本組資料顯示，96株中心靜脈導(dǎo)管感染菌以革蘭陽性菌為主，占65.6%，其中又以表皮葡萄球菌分離率最高，占總分離菌株的31.2%。表皮葡萄球菌分泌的黏液樣物質(zhì)是多糖蛋白復(fù)合物，有利于細(xì)菌生長，不僅可以耐受高濃度抗生素，而且可以躲避宿主的防御機(jī)制，保護(hù)其不被清除，因而容易導(dǎo)致感染。表皮葡萄球菌在中心靜脈插管相關(guān)性感染中多數(shù)表現(xiàn)為局部定居，而少數(shù)表現(xiàn)為局部或全身感染。然而表皮葡萄球菌在局部引起炎癥反應(yīng)較輕，不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視。此外，從PICC主要分離菌的藥敏結(jié)果可以看出，葡萄球菌對青霉素、紅霉素、苯唑西林等耐藥性較高；腸球菌對紅霉素、四環(huán)素、利福平、環(huán)丙沙星等耐藥性較高；未檢出對萬古霉素耐藥的葡萄球菌和腸球菌。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的血流感染大多數(shù)與使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，使用靜脈導(dǎo)管病人發(fā)生血流感染的幾率遠(yuǎn)高于未置導(dǎo)管病人。

綜上所述，對于行PICC穿刺的病人，應(yīng)嚴(yán)格無菌，規(guī)范操作，同時(shí)高度重視PICC相關(guān)的導(dǎo)管感染和堵塞。凡懷疑由導(dǎo)管引起的局部感染和（或）全身感染，均應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)、皮膚局部分泌物和（或）導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)本地區(qū)流行菌株耐藥譜經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用有效抗生素以控制感染，這樣才能及時(shí)有效地預(yù)防和處理PICC相關(guān)的并發(fā)癥。

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