沈莉莉，張 寧

糖尿病是一種以高血糖為特征的非傳染性慢性疾病，其病理機(jī)制為胰島素分泌的絕對不足或相對不足，從而引起糖、脂質(zhì)等的代謝紊亂[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率不斷增加，對高血糖進(jìn)行控制的力度逐漸加大。目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”[2]。住院高血糖可以由應(yīng)激、1型、2型或其他類型糖尿病代償不全（decompensation），和／或停用抗高血糖治療或使用升血糖藥物（如糖皮質(zhì)激素、血管升壓藥）引起[3]。對糖尿病住院病人血糖控制達(dá)標(biāo)可改善臨床結(jié)局，近年來高血糖強(qiáng)化控制越來越受到醫(yī)院的重視。但有研究顯示，對嚴(yán)重病人進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制未能表明強(qiáng)化血糖控制有降低病死率的作用。相反，這些強(qiáng)化治療手段增加了嚴(yán)重低血糖（血糖≤2.8mmol／L）的發(fā)生風(fēng)險。住院病人在治療期間低血糖常常發(fā)生，輕度低血糖加大了治療難度，嚴(yán)重低血糖威脅病人生命[4]。迄今為止，我院內(nèi)分泌科尚無針對糖尿病低血糖風(fēng)險的大規(guī)模調(diào)查，本次調(diào)查旨在了解糖尿病住院病人用藥情況，了解病人低血糖的現(xiàn)狀及發(fā)生特點(diǎn)，探討適合住院糖尿病病人的血糖監(jiān)測措施。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查設(shè)計(jì) 本次主要調(diào)查內(nèi)分泌科住院糖尿病病人的低血糖狀況。調(diào)查時間為2009年3月—11月。糖尿病病人入院時，醫(yī)生根據(jù)入選條件選擇被調(diào)查對象，開具入院血糖監(jiān)測醫(yī)囑，根據(jù)其確診情況監(jiān)測病人每日8個時間點(diǎn)血糖，即空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前及凌晨03：00。護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，醫(yī)生及時處理病人低血糖事件并調(diào)整治療方案，直至病人出院。病人出院時醫(yī)生填寫病人信息登記表，內(nèi)容包括：病人一般資料，是否發(fā)生過低血糖（血糖＜3.9 mmol／L），低血糖癥狀，低血糖處理方法，是否根據(jù)血糖值調(diào)整了治療方案。

1.2 對象 選取住院期間需要床邊血糖監(jiān)測的糖尿病病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：已確診為糖尿病，包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊類型糖尿病等；年齡≥18歲；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性糖尿病；妊娠糖尿病或糖尿病妊娠；嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄖ赋溲孕牧λソ吆妥罱?個月發(fā)生的急性心腦血管事件）；主觀或客觀不能接受血糖監(jiān)測的病人。

1.3 效果評估 主要評估參數(shù)包括低血糖發(fā)生率、低血糖發(fā)生時間分布特征、糖尿病住院病人的血糖譜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 主要采用描述性統(tǒng)計(jì)，病人入院時采用每日8個時點(diǎn)的血糖監(jiān)測模式，根據(jù)數(shù)據(jù)類型的不同，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、中位數(shù)、率等。采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。低血糖發(fā)生密度＝低血糖數(shù)據(jù)量（次數(shù)）／血糖數(shù)據(jù)總量×100%；某時點(diǎn)低血糖發(fā)生密度＝某時點(diǎn)低血糖數(shù)據(jù)量／某時點(diǎn)血糖數(shù)據(jù)總量（次數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病病人的血糖情況 124例住院期間需要床邊血糖監(jiān)測的成人糖尿病病人（1型或2型），獲取監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)量6742個。年齡18歲～88歲；女48例，男76例；1型糖尿病15例，2型糖尿病102例，其他類型糖尿病7例；有新發(fā)病的，有長期糖尿病病人，病程最長達(dá)40年。既往1年發(fā)生過低血糖者44例，住院天數(shù)4d～29d。

2.2 住院糖尿病病人治療及控制狀況 目前對糖尿病的治療一般采用綜合療法，即糖尿病治療的“五駕馬車”，具體包括宣傳教育、合理運(yùn)動、飲食控制、藥物治療（胰島素或是降糖藥）、監(jiān)測血糖。本組病人藥物治療情況：單用胰島素治療糖尿病者占37.9%，單用口服降糖藥者占29.03%，聯(lián)用口服降糖藥和胰島素者占18.55%，實(shí)行飲食和運(yùn)動控制血糖者占14.52%。其中僅用飲食、運(yùn)動控制者30例，磺脲類降糖藥治療者16例，雙胍類降糖藥治療者30例，α－葡萄糖苷酶抑制劑治療者17例，胰島素增敏劑治療者11例，短效胰島素治療者24例，中效胰島素治療者6例，長效胰島素治療者24例，預(yù)混胰島素治療者29例，胰島素泵治療者8例。常見的4種降糖藥均在我院糖尿病病人中得到使用，胰島素的不同劑型的應(yīng)用也較為廣泛。

2.3 低血糖發(fā)生情況 本組病人住院期間有53例（42.74%）發(fā)生過低血糖。應(yīng)用胰島素治療的70例病人中低血糖發(fā)生率為48.57%，應(yīng)用非胰島素治療者54例中低血糖發(fā)生率為35.19%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.23，P＝0.135）。

本組糖尿病病人各時點(diǎn)低血糖發(fā)生構(gòu)成比不同，其中午餐前發(fā)生低血糖的百分比最高，午餐后低血糖發(fā)生率次之，早餐后和夜間低血糖發(fā)生率最低，詳見圖1。從低血糖發(fā)生密度看，夜間低血糖發(fā)生密度最高（3.33% 午餐前和睡前亦為低血糖高發(fā)時點(diǎn)，空腹和餐后低血糖發(fā)生密度最低，詳見圖2。

2.4 醫(yī)護(hù)關(guān)注度對各時點(diǎn)低血糖的影響 低血糖調(diào)查分別比較了項(xiàng)目初始與結(jié)束前各時點(diǎn)低血糖發(fā)生密度的變化情況，發(fā)現(xiàn)各時點(diǎn)低血糖發(fā)生密度均有所下降，午餐前低血糖發(fā)生密度降低50.3%，夜間低血糖發(fā)生密度降低31.3%，詳見圖3。調(diào)查期間各月份低血糖發(fā)生密度呈下降趨勢（見圖4），3個月內(nèi)低血糖發(fā)生密度降低51.0%，9個月后低血糖發(fā)生密度降低63.2%?？梢姡S著醫(yī)護(hù)人員的重視程度的提高及血糖監(jiān)測的加強(qiáng)，低血糖的發(fā)生密度下降，院內(nèi)血糖管理安全性提高，提示低血糖宣傳教育的價值所在。

3 討論

此次對本院住院糖尿病病人進(jìn)行血糖監(jiān)測和調(diào)查分析，了解我院病人低血糖的分布特點(diǎn)和發(fā)生現(xiàn)狀，提升醫(yī)生、護(hù)士和病人對低血糖的重視程度，指導(dǎo)臨床糖尿病治療方案的制定，安全控制血糖。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院低血糖的高發(fā)時點(diǎn)集中在夜間、午餐前和睡前，因此為了降低低血糖的發(fā)生密度，應(yīng)加強(qiáng)夜間、午餐前和睡前的血糖監(jiān)測。低血糖是糖尿病降糖治療的主要副反應(yīng)，低血糖發(fā)生時大多會出現(xiàn)心慌、頭暈、饑餓、出汗、手抖等癥狀，或缺乏警告癥狀的無癥狀低血糖等，可使心腦等臟器發(fā)生不可逆損害甚至致死。內(nèi)分泌科住院病人低血糖發(fā)生的原因有很多，最常見的原因是病人未按醫(yī)囑進(jìn)食，過度控制飲食而引起低血糖；低血糖還可能發(fā)生在經(jīng)過一段時間的治療高血糖得到緩解，胰島功能有所恢復(fù)，胰島素敏感性增加，但醫(yī)生未能及時減少胰島素用量而出現(xiàn)低血糖[5]。另外一種誘發(fā)低血糖的因素是過度運(yùn)動，據(jù)此有量化運(yùn)動處方的適用性和安全性的研究認(rèn)為，糖尿病量化運(yùn)動處方是2型糖尿病病人安全且有效的運(yùn)動干預(yù)措施，應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病住院病人低血糖高危時點(diǎn)的血糖監(jiān)測[6]。本次調(diào)查還顯示，本院午餐前發(fā)生低血糖占病人的百分比最高，午餐后低血糖發(fā)生率次之，早餐后和夜間的低血糖發(fā)生率最低，這可能因?yàn)槿臻g中午與夜間相比存在更多的影響血糖波動的內(nèi)外在因素，如病人的運(yùn)動量、使用降糖藥量的不當(dāng)、情緒波動、機(jī)體自身與葡萄糖相關(guān)的激素分泌波動等，因素較為復(fù)雜，有待進(jìn)一步觀察研究。項(xiàng)目實(shí)施后低血糖發(fā)生密度下降，提示加強(qiáng)血糖監(jiān)測和醫(yī)護(hù)人員對低血糖管理的重視度，有助于提高院內(nèi)血糖管理的安全性。此外，實(shí)施循證護(hù)理有助于降低低血糖的發(fā)生，根據(jù)護(hù)士的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值、愿望和實(shí)際病情，三者結(jié)合，這種新的護(hù)理理念保證了糖尿病血糖控制的安全性和有效進(jìn)行[7]。

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