甘露醇是臨床上常用的滲透性利尿脫水劑，能有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，清除自由基[1]，抑制神經(jīng)細(xì)胞脫氧化，保護(hù)神經(jīng)元，是顱腦損傷中最常用的降低顱內(nèi)壓的藥物。其主要的副反應(yīng)“甘露醇性腎病”一直是臨床醫(yī)務(wù)人員研究的課題[2]。其發(fā)生機(jī)制至今尚不完全清楚。本研究觀察輸注加熱的甘露醇及腰部熱敷對(duì)顱腦損傷病人腎功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月—2009年6月入住我科的98例顱腦損傷病人，排除高血壓、糖尿病以及其他臟器疾病病人。兩組治療前急查尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)無異常。Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）6分～12分，腦挫傷35例，顱內(nèi)血腫20例，硬膜外、下血腫43例。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組48例，對(duì)照組50例。實(shí)驗(yàn)組男30例、女18例，年齡15歲～60歲，平均年齡39.5歲；對(duì)照組男32例、女18例，年齡14歲～63歲，平均年齡42.0歲。兩組病人年齡、性別、疾病狀況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)醫(yī)囑，兩組病人均需應(yīng)用甘露醇。實(shí)驗(yàn)組予甘露醇加熱至80℃[3]后冷卻至35℃左右[4]，靜脈輸注，每次125 mL，并且該組病人整個(gè)輸液過程中腰部持續(xù)熱敷，提高腎血流量，增加和加速甘露醇的排除量。對(duì)照組只輸注室溫下的甘露醇，每次125mL。兩組其他護(hù)理治療措施相同，于用藥后第3天、第7天抽血測(cè)血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鉀、血鈉情況，并監(jiān)測(cè)尿量。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生腎功能異常8例，無急性腎衰竭發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生腎功能異常15例，急性腎衰竭6例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組日尿量多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組出現(xiàn)腎功能異常后經(jīng)停用甘露醇，改用甘油果糖及呋塞米后，腎功能逐漸恢復(fù)正常；6例腎衰竭病人經(jīng)停用甘露醇加用呋塞米、小劑量多巴胺治療后2例好轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常，4例無好轉(zhuǎn)另行血液透析治療后1例逐漸恢復(fù)，1例合并其他并發(fā)癥死亡，另2例放棄治療后自動(dòng)出院。詳見表1、表2。

表1 兩組用藥后第3天、第7天Scr、BUN、血鉀、血鈉比較（±s）

表1 兩組用藥后第3天、第7天Scr、BUN、血鉀、血鈉比較（±s）

組別 用藥后第3天用藥后第7天BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血鈉（mmol／L）血鉀（mmol／L）BUN（mmol／L） Scr（μmol／L） 血鈉（mmol／L） 血鉀（mmol／L）實(shí)驗(yàn)組 4.11±0.12 100.45±5.23138.13±3.48 3.97±0.08 9.25±4.07 105.24±18.43 130.42±4.58 3.62±0.07對(duì)照組 5.12±2.31 111.45±15.78137.43±4.21 3.87±0.06 14.32±4.09 139.48±20.34 132.05±3.46 3.97±0.08 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組發(fā)生腎功能異常、腎衰竭及日尿量比較（±s）

表2 兩組發(fā)生腎功能異常、腎衰竭及日尿量比較（±s）

第7天尿量mL實(shí)驗(yàn)組組別 例數(shù) 腎功能異常例急性腎衰竭例第3天尿量mL 48 8 0 3500±480 3250±350對(duì)照組50 15 6 3100±410 2900±380

3 討論

甘露醇是臨床最常用的強(qiáng)效降低顱內(nèi)壓的藥物[5]，降壓效果明顯，但在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)也要注意其他臟器的保護(hù)，特別是腎臟。隨著神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，嚴(yán)格限制入量的觀點(diǎn)被重新認(rèn)識(shí)，并逐漸拋棄[6]。甘露醇的腎毒性作用機(jī)制至今尚未完全清楚，有報(bào)道可能的因素為[7]：①大劑量甘露醇在體內(nèi)堆積可導(dǎo)致腎小管收縮，使腎小管濾過率下降，腎缺血；②甘露醇作為利尿劑影響水、電解質(zhì)在近曲小管的吸收，結(jié)果到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的水、電解質(zhì)增多，刺激致密斑感受器，通過腎小球反饋入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降；③易結(jié)晶的甘露醇因其內(nèi)含有較大微粒，可直接損害腎小球基底膜。顱腦損傷后，腦皮層或邊緣系統(tǒng)受到刺激，下丘腦分泌過多的抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素，前者直接改變腎血流量和腎小球?yàn)V過率，后者影響腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能，引起水鈉潴留及兒茶酚胺含量升高，造成腎血管收縮，微循環(huán)障礙，腎小管上皮細(xì)胞缺血壞死，最終發(fā)生急性腎衰竭。加熱80℃ 的甘露醇，可使肉眼看不見的結(jié)晶溶化，避免輸入含結(jié)晶顆粒的甘露醇，減輕對(duì)腎臟的損害。同時(shí)甘露醇加熱后輸入，可加快血流速度，加速代謝，相對(duì)減少在腎臟的停留時(shí)間。輸入加熱后的甘露醇還可減輕對(duì)局部穿刺靜脈的損傷，對(duì)靜脈具有良好的保護(hù)作用[8]。腰部熱敷可不同程度地舒張腎小管及腎臟血管，提高腎小球?yàn)V過率，增加甘露醇的排泄。總之，甘露醇是顱腦損傷治療所必需的藥物，如何最大限度地減輕腎毒性或避免腎毒性，有待進(jìn)一步研究。

[1] 劉濤，曹楓，陳榮琳，等.不同劑量甘露醇治療顱腦損傷對(duì)腎功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（8）：45－46.

[2] 張瑞莉.甘露醇致急性腎衰竭[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（5）：12－14.

[3] 楊世杰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：303.

[4] 潘麗英，宗云，湯云.20%甘露醇加溫靜滴預(yù)防靜脈炎的臨床研究[J].臨床護(hù)理雜志，2006，5（3）：7－8.

[5] 成英，田雅娟.甘露醇致靜脈炎的防護(hù)研究進(jìn)展[J].家庭護(hù)士，2008，6（8B）：2078－2079.

[6] 譚秋生，徐峰.顱腦損傷并發(fā)急性腎功能衰竭25例臨床分析[J].中國綜合臨床，2003，19（9）：828－829.

[7] 劉海東，閆洪生，曹一波.急性顱腦損傷患者使用甘露醇早期腎功能損害的觀測(cè)[J].中國綜合臨床，2002，18（2）：137－138.