隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，診療過程越來越重視以實(shí)驗(yàn)診斷為依據(jù)[1]，臨床檢驗(yàn)信息占到了醫(yī)生診療決策所需信息的60%～70%[2]。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織在2003年3月正式頒布了《ISO／IEC15189》[3，4]，其核心內(nèi)容就是加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理。有文獻(xiàn)報(bào)道，在實(shí)驗(yàn)誤差中，分析前的誤差占70%[5]，其中65%與臨床護(hù)理工作有關(guān)[5，6]。一張高質(zhì)量的檢驗(yàn)報(bào)告是以一份合格的檢驗(yàn)標(biāo)本為前提，護(hù)理人員掌握一定的標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)，不僅使標(biāo)本在檢驗(yàn)前有了質(zhì)量的保證，對(duì)病人來說也是最經(jīng)濟(jì)的方法，而且降低了由于檢驗(yàn)結(jié)果的不真實(shí)性增加的臨床誤診率和誤治率，避免增加病人的負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)患之間的矛盾。近年來，國(guó)內(nèi)外檢驗(yàn)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)對(duì)如何提高檢驗(yàn)樣本質(zhì)量和減少不合格樣本這一問題越來越受到關(guān)注；在我國(guó)，已有針對(duì)分析臨床樣本不合格原因和變化機(jī)制的多項(xiàng)研究，但反映護(hù)理人員對(duì)樣本采集知識(shí)方面的調(diào)查研究仍很缺乏[7]。為此，現(xiàn)對(duì)護(hù)理人員血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在提示臨床工作中此方面的不足，希望能引起有關(guān)部門的重視，加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)選取某市1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和1所三級(jí)甲等?？漆t(yī)院的監(jiān)護(hù)病房、急診科、內(nèi)科、外科的臨床護(hù)理人員共188人為研究對(duì)象，全部為具有護(hù)士執(zhí)業(yè)上崗證并從事臨床護(hù)理工作1年以上的人員，且自愿配合調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 依據(jù)國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）最新版的文件 H3－A6：Procedures for Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture中對(duì)血標(biāo)本采集的各個(gè)步驟的規(guī)定和建議及查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)[8－10]，自制“臨床護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)調(diào)查問卷”，對(duì)隨機(jī)選取的20名護(hù)理人員預(yù)測(cè)試后進(jìn)行修訂。15d后采用同樣方式對(duì)20名護(hù)理人員再測(cè)試，重測(cè)信度（r）＞0.90，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.752。問卷分為3部分：①護(hù)理人員的一般資料，包括年齡、工作年限、目前學(xué)歷、所在科室、業(yè)務(wù)職稱、行政職務(wù)等。②血標(biāo)本采集知識(shí)情況，均為單項(xiàng)選擇題，共40題，每題1分，總分40分，按百分制計(jì)算，回答正確率低于60%者，即＜24分為“差”；正確率60%～70%，即24分～28分為“可”；正確率71%～80%，即29分～36分為“良”；正確率高于80%，即＞36分為“優(yōu)”。③對(duì)開展臨床血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)教育的需求，包括現(xiàn)有血標(biāo)本采集知識(shí)的來源、學(xué)習(xí)形式的需求，均為多項(xiàng)選擇題。

1.3 調(diào)查方法 采用不記名問卷調(diào)查法，筆者親自發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向接受調(diào)查的護(hù)理人員解釋調(diào)查目的及問卷填寫方法，利用各臨床科室早交班會(huì)時(shí)間，由個(gè)人現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷188份，回收有效問卷188份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)回收的有效問卷統(tǒng)一編碼，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)掌握情況 對(duì)血標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)了解程度進(jìn)行考核，共40題，每題1分，得分越高說明對(duì)血標(biāo)本采集知識(shí)掌握越好。40題中前25題考查血標(biāo)本采集的正確方法與步驟的掌握情況，后15題側(cè)重考查對(duì)影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素認(rèn)知情況。結(jié)果及格者121人，及格率為64.36%，得分24.70分±2.57分，見表1。經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，不同特征的護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)得分方差齊，不同工作年限、學(xué)歷、職稱、有無行政職務(wù)的護(hù)理人員對(duì)血標(biāo)本采集的正確方法和步驟認(rèn)知得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同科室的護(hù)理人員得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），重點(diǎn)科室（監(jiān)護(hù)病房與急診科）得分明顯高于普通科室（內(nèi)科與外科）；對(duì)影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素認(rèn)知得分中，不同科室、工作年限、職稱、有無行政職務(wù)的護(hù)理人員認(rèn)知得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同學(xué)歷的護(hù)理人員得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本科及以上學(xué)歷者得分明顯高于專科和中專學(xué)歷者。詳見表2。血標(biāo)本采集的正確方法與步驟知識(shí)及影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素知識(shí)的各項(xiàng)目的正確率情況見表3、表4。血標(biāo)本采集的正確方法和步驟得分情況與影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素百分制得分，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)方差不齊，采取校正t檢驗(yàn)，結(jié)果前者平均得分明顯高于后者，詳見表5。

表1 護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)得分分布情況（n＝188）

表2 不同特征護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)得分情況（±s，n＝188）

表2 不同特征護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)得分情況（±s，n＝188）

項(xiàng)目 人數(shù)（%） 及格人（%）血標(biāo)本采集的正確方法與步驟 影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素得分（±s） 統(tǒng)計(jì)值P 得分（±s） 統(tǒng)計(jì)值P科室 監(jiān)護(hù)病房 38（20.21） 31（81.58）19.76±1.31 6.73±0.82外科 50（26.60） 26（52.00） 18.23±1.76F＝5.04 ＜0.01 6.80±1.21 F＝2.34 ＞0.05內(nèi)科 75（39.89） 44（58.67） 18.57±1.87 6.81±1.21急診科 25（13.30） 20（80.00） 19.47±1.09 6.91±1.03工作年限 1年～ 78（41.49） 51（65.38） 18.58±1.87 6.39±1.805年～ 63（33.51） 40（63.49） 18.13±1.92F＝0.86 ＞0.05 6.24±1.64 F＝0.19 ＞0.0510年～ 31（16.49） 19（61.29） 18.42±1.98 6.13±1.3415年～ 16（8.51） 11（68.75） 18.75±1.53 6.25±2.11學(xué)歷 中專 70（37.23） 40（57.14） 18.10±2.06 6.03±1.61?？?83（44.15） 54（65.06） 18.47±1.76 F＝2.29 ＞0.05 6.19±1.61 F＝4.17 ＜0.05本科及以上 35（18.62） 27（77.14） 18.91±1.70 7.00±1.91職稱 護(hù)士 88（46.81） 54（61.36） 18.35±1.99 6.18±1.72護(hù)師 73（38.83） 49（67.12） 18.30±1.78 F＝1.18 ＞0.05 6.41±1.65 F＝0.36 ＞0.05主管護(hù)師及以上 27（14.36） 18（66.67） 18.93±1.73 6.26±1.79行政職務(wù) 有 23（12.23） 16（69.57） 18.87±1.77t＝1.24 ＞0.05 6.43±1.88 t＝0.46 ＞0.05無165（87.77） 105（63.64）18.35±1.89 6.26±1.67

表3 護(hù)理人員對(duì)血標(biāo)本采集的正確方法和步驟的認(rèn)知正確率（n＝188）

表4 護(hù)理人員對(duì)影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素認(rèn)知正確率（n＝188）

表5 血標(biāo)本采集的正確方法和步驟與影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素認(rèn)知得分比較（±s，n＝188）

表5 血標(biāo)本采集的正確方法和步驟與影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素認(rèn)知得分比較（±s，n＝188）

項(xiàng)目 得分 百分制得分血標(biāo)本采集的正確方法與步驟18.42±1.88 73.66±7.51影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素 6.28±1.70 41.88±11.31注：兩項(xiàng)比較，t′＝1.24，P＜0.001。

2.2 護(hù)理人員現(xiàn)有血標(biāo)本采集知識(shí)的來源 各科室護(hù)理人員血標(biāo)本采集知識(shí)來源于在職教育、基礎(chǔ)教育、大眾媒體、自學(xué)得分分別為64.32分±48.03分、28.64分±45.32分、24.62分±43.19分、9.55分±29.46分。各科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)途徑比較見表6。

表6 不同科室護(hù)理人員有關(guān)血標(biāo)本采集知識(shí)的來源情況比較（n＝188） %

2.3 護(hù)理人員對(duì)血標(biāo)本采集知識(shí)學(xué)習(xí)形式的建議 護(hù)理人員認(rèn)為“好”或“非常好”的學(xué)習(xí)形式依次為：案例分析（97.84%），視聽多媒體（94.81%），課堂講授（93.37%），遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)（80.46%），自學(xué)（50.67%），角色扮演（34.24%）。

3 討論

3.1 不同科室的護(hù)理人員有關(guān)血標(biāo)本采集的正確方法與步驟知識(shí)掌握程度存在差異 本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同科室的護(hù)理人員血標(biāo)本采集的正確方法與步驟知識(shí)掌握差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），重點(diǎn)科室（即監(jiān)護(hù)病房與急診科）得分明顯高于普通科室（內(nèi)科與外科）?？赡苡?方面的原因：一方面，不同科室因病人疾病的特點(diǎn)不同，日常護(hù)理工作內(nèi)容的重點(diǎn)不盡相同。監(jiān)護(hù)病房與急診科病人一般情況差、病情多緊急危重，且病種復(fù)雜、變化多樣，使得這些科室的護(hù)理人員需要更加主動(dòng)地去學(xué)習(xí)血標(biāo)本采集的正確方法與步驟，以便更好地保護(hù)自身和病人的利益；另一方面，隨著衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度的加大，對(duì)于一些法律糾紛的高發(fā)科室，如急診科、ICU等的在職培訓(xùn)與教育機(jī)會(huì)比較多[11，12]，可能提高了這些重點(diǎn)科室護(hù)理人員的知識(shí)水平；另外，醫(yī)院在重點(diǎn)科室的人力資源配備上也有一定的學(xué)歷傾向性。

3.2 不同學(xué)歷的護(hù)理人員有關(guān)影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素知識(shí)掌握程度存在差異 本次調(diào)查結(jié)果顯示，本科及以上學(xué)歷者對(duì)影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素知識(shí)掌握程度明顯高于專科和中專學(xué)歷者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多數(shù)護(hù)理人員表示明確知道血標(biāo)本采集的相關(guān)知識(shí)對(duì)于血標(biāo)本的質(zhì)量影響較大，但無法說出具體的影響內(nèi)容；超過半數(shù)的護(hù)理人員表示從未接受過此項(xiàng)相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)；此項(xiàng)得分較高的護(hù)理本科生中80%以上表示此項(xiàng)知識(shí)的獲得途徑為自學(xué)。原因可能為：護(hù)理本科生在校學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的深度與廣度均優(yōu)于?？萍爸袑Ｉ蛔o(hù)理本科生經(jīng)歷了系統(tǒng)化的高中、大學(xué)教育后，自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題的能力、接受新知識(shí)新技能的能力明顯較強(qiáng)，且對(duì)于自身缺乏的知識(shí)有強(qiáng)烈的求知欲望，從而主動(dòng)去尋求答案。

3.3 護(hù)理人員對(duì)血標(biāo)本采集兩方面相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知存在差異本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)血標(biāo)本采集的正確方法和步驟得分情況明顯比影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素得分情況要好（P＜0.001）。血標(biāo)本采集的正確方法和步驟的知識(shí)多在護(hù)理專業(yè)教育中涉及，而影響血標(biāo)本質(zhì)量的因素的知識(shí)主要來自于檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐和規(guī)范標(biāo)本采集的相關(guān)書籍、刊物。國(guó)內(nèi)護(hù)理專業(yè)相關(guān)教材對(duì)標(biāo)本采集部分的介紹和講解比較簡(jiǎn)單，內(nèi)容大多停留在使用注射器抽血的方式上，對(duì)現(xiàn)在很多醫(yī)院使用的靜脈采血技術(shù)未作介紹和規(guī)定，且在采血的操作技術(shù)上缺乏對(duì)細(xì)節(jié)的描述[7]，造成盡管工作年限較長(zhǎng)、職稱較高及學(xué)歷較高的護(hù)理人員回答正確率相對(duì)較高，但仍處于較低水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。長(zhǎng)期以來，功能制護(hù)理模式使我國(guó)護(hù)理處于一種以技術(shù)操作為主的技能服務(wù)工作狀態(tài)，護(hù)理人員只是“機(jī)械”地在執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的治療性醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理人員把護(hù)理工作看作是可做可不做的軟任務(wù)[13]。加之我國(guó)護(hù)理工作內(nèi)容、方法與護(hù)理人員思想觀念上的落后，護(hù)士的內(nèi)涵和定位不明確，護(hù)士的觀念沒有轉(zhuǎn)變，使護(hù)理工作獨(dú)立的一面未能充分的發(fā)揮；另一方面，由于檢驗(yàn)學(xué)科在我國(guó)始終被認(rèn)為是基礎(chǔ)性學(xué)科，與護(hù)理工作關(guān)系不大，未將標(biāo)本質(zhì)量對(duì)結(jié)果的影響提高到直接影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的高度來認(rèn)識(shí)。護(hù)士只負(fù)責(zé)采集到標(biāo)本送出，檢驗(yàn)結(jié)果是否影響幾乎不關(guān)心[14]。因此，造成護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)不重視，對(duì)血標(biāo)本采集的相關(guān)知識(shí)缺乏系統(tǒng)性的了解，尤其表現(xiàn)在影響血標(biāo)本質(zhì)量因素的知識(shí)方面。

4 建議

4.1 加強(qiáng)對(duì)血標(biāo)本采集知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的技術(shù)水平靜脈采血不能簡(jiǎn)單地看成是靜脈注射的反向操作。由于血液的特殊的物理性質(zhì)（如黏稠度）決定了為保證離體血液質(zhì)量，在采取血液和注入容器時(shí)要考慮到速度、力度和時(shí)間等的因素。簡(jiǎn)單的、固化不變的采集方法將使不合格標(biāo)本產(chǎn)生的可能性增大。因此，一名合格的護(hù)士，要時(shí)刻為病人負(fù)責(zé)，要有精湛的技術(shù)、良好的悟性，因人而異，靈活掌握，最大限度地減少因護(hù)理人員操作不規(guī)范致血標(biāo)本出現(xiàn)偏差[15]。

4.2 重視檢驗(yàn)科與臨床科室的結(jié)合與交流，強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)院培訓(xùn)是醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的主要形式及提高知識(shí)技能的有效途徑，其主要形式是定期舉行講課 目前醫(yī)院臨床和檢驗(yàn)科之間、檢驗(yàn)技術(shù)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員之間在互相交流、溝通、學(xué)習(xí)、指導(dǎo)和咨詢方面存在許多障礙，這在某種意義上妨礙了臨床診斷水平的提高，也不利于新技術(shù)的開展和人才的培養(yǎng)[18]。醫(yī)院管理者應(yīng)重視檢驗(yàn)科與臨床科室的結(jié)合與交流，理解并主動(dòng)支持這項(xiàng)工作。護(hù)理部與檢驗(yàn)科應(yīng)攜起手來，負(fù)責(zé)標(biāo)本采集技術(shù)和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容應(yīng)包括病人的準(zhǔn)備、各種血標(biāo)本采集的影響因素（生物因素、標(biāo)本采集及標(biāo)本運(yùn)送）及其控制、真空采血器的標(biāo)準(zhǔn)化操作等，并把有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目及要求匯編成冊(cè)，下發(fā)至人手一冊(cè)。各臨床科室要依據(jù)本科室的特點(diǎn)，將常規(guī)、特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的采集標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)制成表格，存放于醒目之處，以使醫(yī)護(hù)人員遇到問題時(shí)有據(jù)可查，避免標(biāo)本采集過程中的偏差。檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)將新開展項(xiàng)目的相關(guān)資料下發(fā)至臨床科室并定期組織培訓(xùn)[15，19－21]。

4.3 通過培訓(xùn)掌握血標(biāo)本采集知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)病人準(zhǔn)備的指導(dǎo)科學(xué)合理的標(biāo)本采集前的宣教是保證標(biāo)本質(zhì)量的前提，這個(gè)環(huán)節(jié)檢驗(yàn)科是無法控制的[22]。病人對(duì)標(biāo)本采集的重要性和必要性認(rèn)識(shí)不足或存在偏差，使得其在采集標(biāo)本前的行為直接影響到標(biāo)本質(zhì)量，不規(guī)范病人行為可延誤標(biāo)本采集，甚至導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)誤差。護(hù)理人員是標(biāo)本采集的操作者和病人準(zhǔn)備的指導(dǎo)者[23，24]。只有護(hù)理人員自身掌握豐富的血標(biāo)本采集知識(shí)，才能詳細(xì)深入地對(duì)病人進(jìn)行采血前指導(dǎo)，提高病人準(zhǔn)備工作的依從性，才能有效降低不合格血標(biāo)本的發(fā)生率。

5 小結(jié)

“用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，不如不進(jìn)行這項(xiàng)檢驗(yàn)”[25]。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量與病人的健康和生命安全直接相關(guān)，檢驗(yàn)質(zhì)量，尤其在標(biāo)本分析前質(zhì)量控制過程中，臨床護(hù)理工作起著舉足輕重的作用。目前，護(hù)理人員對(duì)于血標(biāo)本采集知識(shí)的掌握情況不容樂觀，急需有關(guān)管理者重視起來，與檢驗(yàn)科攜手，加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)工作，更好地使臨床服務(wù)于病人。本研究受實(shí)際條件限制，樣本量的選取僅局限于兩所醫(yī)院，且研究的項(xiàng)目?jī)H局限于對(duì)血標(biāo)本的采集知識(shí)。在今后的研究中，如有條件應(yīng)進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行多項(xiàng)目的研究。

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