李貴福 馬朝暉 羅望池 尤勁松 郭建文 朱吉祥 李鐵林

急性的顱內(nèi)大動脈栓塞引起嚴(yán)重的腦梗死，有很高的致死率和致殘率，以往多采用靜脈及動脈內(nèi)藥物溶栓的方法，但存在治療安全時間窗小，并發(fā)癥多等不利因素，難以達(dá)到理想的治療效果［1-3］。我院使用新型Solitaire AB型支架進(jìn)行急性大腦中動脈閉塞動脈取栓術(shù)20例，效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②有明顯的神經(jīng)功能障礙 （美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分 （NIHSS）≥3），逐漸加重且持續(xù)1 h以上；③CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病。 彌散加權(quán)圖像（diffusion weight image，DWI）提示僅部分供血區(qū)梗死，（PWI?DWI） ／PWI（perfusion weight image，PWI，磁共振灌注成像）≥50%，磁共振血管成像檢查 （magnetic resonance angiography，MRA）及數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction Angiography，DSA）提示大腦中動脈無顯影；④無出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS≥22分；②2個月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；③重要臟器功能障礙或衰竭；④治療前收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg［4］。選取2010年5月～2011年5月廣東省中醫(yī)院腦病中心腦病三科收治的急性大腦中動脈栓塞患者20例，其中男 12例，女 8例，年齡 53～80歲，平均（65.6±10.8）歲。18例由急診接入，1例為行左側(cè)后交通動脈瘤時大腦中動脈血栓形成所致，1例為準(zhǔn)備行大腦中動脈M1段狹窄支架成形術(shù)時血栓形成，M1遠(yuǎn)端閉塞所致。6例患者從發(fā)病到獲得再通時間超過6 h，其中4例超過8 h。

1.2 檢查方法 患者入院后均予急診行頭顱CT平掃，排除出血及未見明顯低密度病灶后，急行頭顱MRI+DWI+MRA，確定大腦中動脈閉塞后即送神經(jīng)介入室行全腦血管造影術(shù)進(jìn)一步明確血管情況。

1.3 治療方法 患者術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg?；颊咂脚P位，局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘。將導(dǎo)引導(dǎo)管置入責(zé)任動脈。以正位作為工作位，采用 Roadmap 技術(shù)，在 X?pedion?10 導(dǎo)絲 （ev3 Inc，USA）導(dǎo)引下將 Rebar?18 微導(dǎo)管（ev3 Inc，USA）置入責(zé)任動脈閉塞段，盡量接近遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire?AB 型 4 mm × 15 mm 支架（ev3 Inc，Ply?mouth，MN）置入閉塞動脈內(nèi)，釋放支架，使支架張開，將支架與微導(dǎo)管一起回撤，必要時多次取栓，取栓完畢后造影復(fù)查是否血管再通。有3例取栓術(shù)后造影顯示狹窄率≥50%，予行支架置入術(shù)。沿著導(dǎo)絲將合適規(guī)格支架置入狹窄處，加壓至命名壓，釋放支架。支架釋放后如果出現(xiàn)急性血栓形成，則經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班氯化鈉，再次造影顯示基底動脈通暢后，撤出支架推送導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引管，拔除導(dǎo)管鞘，局部縫合器縫合，自然中和肝素，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗血小板聚集藥物 （阿司匹林 100 mg／d，氯吡格雷 75 mg／d，1個月后改用氯吡格雷75 mg／d長期口服）和（或）行抗凝治療（低分子肝素鈣皮下注射0.4 mL／d，連用3 d），以防止血栓再次形成；給予鈣離子通道拮抗藥（尼莫通 6 mL／h，視血壓調(diào)節(jié)用量，1 ～ 3 d），防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣；控制收縮壓在110～140 mmHg；補(bǔ)充能量、營養(yǎng)等輔助支持治療。

1.5 血療效評估及隨訪 血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)：采用 TICI評分（thrombosis in cerebral ischemia grade）≥2b or 3。對比患者術(shù)前NIHSS評分及出院時NIHSS評分，采用mRS（modified Rankin Scale score）評分評估患者預(yù)后狀況，并每個月進(jìn)行電話隨訪，并進(jìn)行mRS評分。術(shù)后3～7 d復(fù)查MRI+DWI+MRA了解梗塞及腦血管情況。

2 結(jié)果

單純大腦中動脈閉塞14例，合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞4例，合并基底動脈閉塞1例，合并大腦前動脈閉塞1例。血管再通情況：18例患者成功獲得再通，3例患者在取栓后M1段存在明顯狹窄，給予支架成形糾正狹窄滿意（殘余狹窄率＜20%）。并發(fā)癥情況：3例患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血，1例為外囊出血（約12 mL），2例為蛛網(wǎng)膜下腔少量出血（均為合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞）。死亡2例，均為合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞。入院NIHSS評分（10.83±5.95）與出院時 NIHSS評分（7.38±5.53）比較，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P﹤0.01）。90d隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者13例（mRS＜2）。

3 討論

在發(fā)生缺血性卒中的患者中，由各種原因引起的顱內(nèi)大血管閉塞所引起的后果最嚴(yán)重，有很高的致死率和重度致殘率，一直以來是治療的難點。目前的治療方法包括靜脈藥物溶栓、動脈藥物溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓以及幾種方法聯(lián)合使用等。Solitaire支架取栓是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，在將其應(yīng)用于大腦中動脈閉塞患者支架取栓的過程中，我們體會到其具有以下幾個優(yōu)點。

3.1 擴(kuò)大時間窗的可能 NINDS實驗表明3 h內(nèi)使用rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，但是癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于安慰劑組［1，3］。ECASS?Ⅲ試驗將rtPA靜脈溶栓的時間窗擴(kuò)大到4.5 h［5］。而采用動脈內(nèi)溶栓在前循環(huán)可將時間窗擴(kuò)大到 6 h［1，3］。近年來部分學(xué)者認(rèn)為在靜脈溶栓失敗后采取球囊或者支架輔助手段，或者直接二者聯(lián)合使用能提高再通率，擴(kuò)大時間窗達(dá)到8 h［6-11］。由于采取機(jī)械取栓因不需要使用溶栓藥物而減少了繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險，而且由于Solitaire支架良好的操控性，減少了操作的時間，為爭取治療盡早進(jìn)行提供了機(jī)會。在取栓過程中，從穿刺到閉塞動脈獲得再通的時間均在30 min左右，相對靜脈溶栓或者動脈內(nèi)溶栓明顯縮短了獲得再通的時間。對于起病超過8 h的大腦中動脈閉塞患者，我們在完善術(shù)前評估后，如果頭部CT未見到明顯低密度改變，（PWI?DWI） ／PWI﹥50%，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除標(biāo)準(zhǔn)之情況者，仍給予支架取栓。本組有4例患者起病超過8 h，最長為39 h，其中1例患者死亡，死亡原因考慮由于合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞而未能獲得再通，90 d隨訪2例患者M(jìn)RS評分為1分，1例3分。故我們認(rèn)為，對于已超過6h時間窗的患者，如果行DWI及PWI檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯半暗帶區(qū)域，說明存在側(cè)枝循環(huán)代償，為改善血流，避免缺血損害繼續(xù)加重，仍可考慮進(jìn)行Solitaire支架取栓，以防止梗塞區(qū)域擴(kuò)大，盡量挽救腦組織。

表1 病人一般情況及預(yù)后

圖1 病例4：A，DWI提示左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)急性腦梗死；B：PWI提示平均通過時間（mean transit time，MTT）大腦中動脈供血區(qū)較對側(cè)明顯低灌注，（PWI-DWI）／PWI大于80%；C：予行solitaire支架取栓；D：造影顯示左側(cè)大腦中動脈再通；E：術(shù)后36h復(fù)查DWI，提示左側(cè)大腦半球梗塞面積未見明顯擴(kuò)大；F：PWI顯示MTT較對側(cè)無明顯降低，與術(shù)前相比已基本恢復(fù)正常。

3.2 提高再通率 2007年Stroke雜志1項meta分析顯示急性缺血性卒中靜脈溶栓再通率為46.2%［12］。動脈導(dǎo)管溶栓目前隨機(jī)對照試驗很少，PROACT-Ⅱ （prolyse in acute cerebral thromboembolism）研究顯示MCA閉塞后6 h內(nèi)開始動脈溶栓有顯著的獲益。同對照組比較，再通率更高（66%vs 18%，P ＜ 0.001）［13］。 機(jī)械取栓能提高再通率，Merci試驗中單純使用Merci取栓器血管再通率為46%［14，15］，再通患者中有 46%取得良好的預(yù)后。Penumbra先導(dǎo)試驗報道了使用 Penumbra取栓裝置取栓的初步經(jīng)驗，125例患者中81.6%取得了 血管再通［16］。Castano［17，18］等報道在8h內(nèi)使用Solitaire AB型支架取栓治療20例前循環(huán)急性動脈閉塞患者，有18例獲得了再通，術(shù)后2例發(fā)生癥狀性的顱內(nèi)出血，隨訪3個月期間死亡4例，患者M(jìn)RS評分小于2分占45%。其中有2例是在使用rtPA動脈內(nèi)溶栓失敗后使用，3例是在使用Merci取栓器取栓失敗后采用Solitaire支架取栓成功。我院所處理的20例患者中有18例閉塞動脈的主干均獲得再通，有3例再通后仍存在嚴(yán)重狹窄，經(jīng)給予球囊擴(kuò)張支架血管成形后，殘余狹窄糾正，遠(yuǎn)端顯影良好。

3.3 減少術(shù)后出血并發(fā)癥，改善預(yù)后本組中僅1例患者出現(xiàn)癥狀性的顱內(nèi)出血，出血部位在基底節(jié)位置，考慮由于閉塞動脈再通后穿支動脈再灌注損傷引起。在臨床轉(zhuǎn)歸方面，死亡2例，均為合并頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞。90d隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者13例。故對于合并有頸內(nèi)動脈閉塞的患者尚需慎重選擇。

但同時作為一種新的治療方法，使用Solitaire AB型支架取栓還存在對于設(shè)備和人員的要求高，并且費用昂貴，要求醫(yī)院俱備卒中綠色通道，同時也不能避免再灌注損傷等風(fēng)險等缺點。

綜上所述，我們認(rèn)為Solitaire支架應(yīng)用于急性大腦中動脈閉塞患者進(jìn)行動脈內(nèi)取栓術(shù)是一種較安全有效的治療方法，為提高閉塞血管的再通率以及擴(kuò)大時間窗提供了新的解決方案和發(fā)展方向，并可能成為未來急性腦栓死患者的首選治療方法。但仍建議在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)以避免再灌注損傷發(fā)生的可能。同時大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗對于評判其有效性和安全性是非常必要的。

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