文應(yīng)峰，李吳忌，任美英＊，喬 健

（1.解放軍208醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130062；2.65322部隊(duì)醫(yī)院，吉林 公主嶺136100；3.65316部隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130064）

在實(shí)際臨床工作中急性心肌梗死是一種常見(jiàn)危重疾病，急性心肌梗死包括急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和急性ST段抬高心肌梗死（STEMI），急性心肌梗死可以引起心源性休克、心衰等嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前應(yīng)用的早期危險(xiǎn)分層工具主要來(lái)源于大規(guī)模臨床試驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)推出的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。腦利尿鈉肽（BNP）是由心臟分泌的、具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)作用的循環(huán)激素。心肌細(xì)胞在心室壓力負(fù)荷及血容量增加時(shí)，合成并分泌有生物活性的BNP并釋放入血。本研究目的是探討急性心肌梗死后測(cè)定BNP水平與近期預(yù)后相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月到2011年4月因初發(fā)急性心肌梗死在我科住院141例。所有患者均符合2000年ACC／AHA的急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具備至少下3條中的2條：①缺血性胸痛臨床病史；②心電圖動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肌病或心臟瓣膜疾病，各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、嚴(yán)重肝、腎功能不全及顱腦疾病者，既往心肌梗死或心功能不全病史，患有其他心臟疾病。其中男性87例，女性54例，年齡48－81歲，平均年齡63.14歲；48例合并高血壓病，28例合并糖尿病。

1.2 治療方式與預(yù)后判斷 保守治療指溶栓以外的藥物治療；非保守治療為經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療（PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）。保守治療35例，非保守治療106例，平均隨訪7d，所以患者均給予冠心病二級(jí)預(yù)防。預(yù)后判斷：參照大規(guī)模臨床試驗(yàn)以患者隨訪期內(nèi)發(fā)生以下MACE事件為研究終點(diǎn)（心源性死亡；心衰；緊急血運(yùn)重建）。

1.3 研究方法 ①所有患者于入院后按Killip心功能分級(jí)將患者分為了4組，并于第二天清晨空腹抽血，化驗(yàn)血糖、血脂、腎功、肝功、心肌酶譜項(xiàng)目，入院24h內(nèi)記錄患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、伴隨疾病。②BNP采用干式快速免疫熒光定量分析檢測(cè)，患者取平臥位，靜息狀態(tài)下抽取靜脈血2ml，置于依地酸二鈉為抗凝藥物的試管中，將加入抗凝藥的全血加入Triage診斷儀的加樣孔中，測(cè)試板內(nèi)的濾膜將細(xì)胞和血漿分離，血漿與BNP的鼠類(lèi)單克隆和多克隆抗體發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生熒光信號(hào)，診斷儀通過(guò)測(cè)定熒光強(qiáng)度，計(jì)算樣本中的BNP濃度。③超聲心動(dòng)圖檢查采用Philips5000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5MHz，測(cè)量左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI），用改良的Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，由于BNP數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，采用對(duì)數(shù)校正，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05或P＜0.01表示差異顯著，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 急性期BNP分平與AMI患者急性期心功能的關(guān)系 按照Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)將患者分為4組，通過(guò)進(jìn)行單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)，4級(jí)間年齡、性別、高血壓、糖尿病史均無(wú)明顯差異。BNP水平按照Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)逐次升高，經(jīng)log數(shù)據(jù)處理后，Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)各組BNP水平和整體BNP水平均符合正態(tài)分布，logBNP按照Killip分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)逐次升高；經(jīng)AVOVA分析，各級(jí)之間差異顯著（P＜0.01）。（見(jiàn)表1）

2.2 急性期BNP分平與AMI患者發(fā)生MACE的關(guān)系 BNP分平升高標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60歲超過(guò)100 pg／ml、年齡60－70歲超過(guò)400pg／ml、年齡≥70歲超過(guò)1000pg／ml。按BNP是否升高分為研究組和對(duì)照組。

表1 各Killip分級(jí)BNP、左室舒張內(nèi)徑、EF值

表2 兩組發(fā)生MACE率

3 討論

BNP作為心肌標(biāo)記物在心衰診斷方面價(jià)值已得到了認(rèn)可，AMI患者發(fā)病早期病情重，不便行復(fù)雜的檢查，因此臨床上用簡(jiǎn)單方便的方法判斷病情很重要。

BNP是一個(gè)含有32個(gè)氨基酸的多肽，由心室肌細(xì)胞分泌，其血漿含量與心室充盈量、心肌纖維牽拉程度和神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)［1］。越來(lái)越多的研究表明，AMI后BNP水平呈現(xiàn)出有規(guī)律的升高。臨床薈萃顯示BNP可預(yù)測(cè)AMI患者的死亡、心衰及心梗復(fù)發(fā)等 MACE事件。Grabowski等［2］對(duì)126例ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行42d隨訪觀察，BNP＞331pg／ml對(duì)42d內(nèi)死亡預(yù)測(cè)的敏感性與特異性分別為87.9%和90%，即使在KillipⅠ級(jí)患者中，其死亡預(yù)測(cè)作用亦強(qiáng)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)TACTICS－TIME18［3］對(duì) ACS患者平均隨訪6個(gè)月，結(jié)果BNP＞80pg／ml的患者7d和6個(gè)月的死亡率分別為2.5%和8.4%；BNP＜80pg／ml的患者7d和6個(gè)月的死亡率分別為0.7%和1.8%，即使經(jīng)其他危險(xiǎn)因素如年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史及TNI水平調(diào)整后，BNP仍與死亡率密切相關(guān)。本研究表明，AMI后BNP水平與心功能Killip分級(jí)呈正相關(guān)性，且與心臟射血數(shù)呈負(fù)相關(guān)性，急性期BNP水平越高，心功能越差；BNP水平升高的AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率較正常者高，兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)意義，BNP水平可有助于AMI后危險(xiǎn)人群分層。

［1］Ogawa Y，Nakao，Mukouana M，et al.Natriuretic peptides as cardic houmones in noumortensive and spontaneously hypertensive rats.The ventricle is a major site of synthesis and secretion of brain natriuretic peptide［J］.Circ Res，1991，69（2）：431.

［2］Grabowski M，F(xiàn)ilipiak KJ，Karpinski G，et al.Serum B－type matriuretic peptide levels on admission predict not only shoutterm death but also angiographic success of procedure in patients with acut ST－elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty［J］.Am Heart J，2009，148（4）：655.

［3］Morrow DA，de Lenos JA，Sabatine MS，et al.Evaluation of B－type natruretic peptide for risk assessment in unstable angina／non－ST－elevation myocardial infarction：B－type natriuretic peptide and prognosis in myTACTICS－TIMI 18［J］.J Am Coll Cardiol，2008，41（10）：1852.