方 捷，吳 飛，秦保東，仲人前

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 實驗診斷科，上海200003）

在急診危重搶救病人中，急性心肌梗死（AMI）患者占了相當(dāng)一部分比例，由于其有較高的發(fā)病率和死亡率，如何在最短時間為臨床醫(yī)師提供正確有效的診斷報告顯得尤為重要。傳統(tǒng)的中央實驗室檢測（CLT）通常耗時很長（需幾小時），而且需要大型儀器設(shè)備和較多實驗人員參與，不適合急診快速檢測的要求，相比較而言床邊檢測技術(shù)（POCT）具有檢測周期（TAT）短、儀器便攜、操作簡單、使用方便靈活、結(jié)果準確等優(yōu)點［1］。診斷AMI的幾個關(guān)鍵性標志物如肌紅蛋白、cTnI或cTnT、CK－MB及近年來在研究急性冠狀動脈綜合征中經(jīng)常使用的超敏C－反應(yīng)蛋白和心衰標志物NT－proBNP都已被開發(fā)成可供POCT設(shè)備使用的產(chǎn)品，在急救領(lǐng)域用POCT取代CLT已越來越普遍。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2010年4月至12月本院急診入院的急性心肌梗死患者60例，其中男性36例，女性24例，平均年齡58歲。診斷標準采用歐洲心臟病學(xué)會／美國心臟病學(xué)會（ESC／ACC）2000年重新定義的標準，心肌損傷標志物（cTn）的增高，同時伴有以下幾種情況之一如：明顯胸痛缺血癥狀；心電圖出現(xiàn)病理性Q波或有缺血改變（ST段抬高或壓低）；冠狀動脈導(dǎo)管檢查異常，可考慮診斷為急性心肌梗死［2］。所有病例均排除急慢性感染、外傷、惡性腫瘤、風(fēng)濕疾病等。另取30例健康體檢者作為對照組，其中男性16例，女性14例，平均年齡53歲，經(jīng)全面體檢排除心、腦、肝、肺、腎及類風(fēng)濕、內(nèi)分泌等疾病。所有入選對象均采取入院即抽血用ROCT儀器檢測肌紅蛋白（Myo）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、超敏 C－反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、NT－proBNP，并于治療后12小時、24小時分別再次抽血用POCT儀器檢測上述項目。

1.2 儀器與試劑 （1）Roche公司cobas h232心梗心衰診斷儀，羅氏公司提供試劑盒，可檢測Myo與NT－proBNP，標本使用肝素化抗凝靜脈全血（2）QuikRead101超敏C－反應(yīng)蛋白分析儀，由Orion Diagnostica公司提供儀器和試劑盒。（3）Response Biomedical公司的RAMP熒光干式定量分析儀測定血液中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）含量。hs－CRP、cT－nI檢測均采用EDTA－K2抗凝全血。

1.3 檢測方法與原理 （1）NT－proBNP（或 Myo）檢測卡包含兩種待測抗原分子的單克隆和多克隆抗體，其中一個為金標，另一個用生物素標記，這兩個抗體包裹待測抗原形成夾心復(fù)合物。血樣中紅細胞和血漿在檢測區(qū)被過濾除去，檢測區(qū)中含有金標的待測抗原抗體復(fù)合物堆積顯示出信號線，剩余的金標抗體堆積形成質(zhì)控線，提示測定有效，信號線強度與待測抗原濃度成正比。參考范圍NT－proBNP：0－300pg／ml；Myo：男7－64ng／ml女16－76ng／ml（2）用抗人CRP包被的微粒和樣本中CRP進行免疫反應(yīng)，反應(yīng)生成物改變液體濁度而測得樣品中CRP濃度。參考范圍1－10mg／L。（3）cTnI檢測卡利用抗原抗體反應(yīng)原理使標本中的cTnI和附著熒光顆粒的抗體結(jié)合。該復(fù)合物附著在固化抗體檢測區(qū)，其他熒光抗體附著在質(zhì)控區(qū)，檢測卡插入儀器后，分析儀自動掃描兩條色帶并檢測樣品區(qū)和質(zhì)控區(qū)上復(fù)合物的熒光強度，用兩種熒光比值計算所測物質(zhì)含量。參考范圍：0－0.16ng／ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果均采用±s表示，應(yīng)用STATA 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量組間數(shù)據(jù)比較使用單因素方差分析（one－way ANOVA）檢驗。

2 結(jié)果

AMI患者入院后根據(jù)病情嚴重程度采用藥物溶栓治療或直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)），治療前后以及對照組 Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP檢測結(jié)果見表1，治療不同時間段各心肌標志物的診斷敏感率見表2。表1說明AMI患者治療前后與對照組相比各標志物濃度顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后不同時間段濃度呈明顯下降趨勢，表明治療有效（P＜0.05），但cTnI例外。由表2可看出，隨著入院治療時間的增加，患者血中 Myo、NT－proBNP、hs－CRP的診斷敏感性呈不斷下降趨勢，以Myo最為明顯，而cTnI無明顯變化。

表1 AMI治療前后及對照組血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP濃度變化（±s）

表1 AMI治療前后及對照組血中Myo、cTnI、NT－proBNP、hs－CRP濃度變化（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05；治療后與治療前比較，△P＜0.05；治療后24h與治療后12h比較，●P＜0.05（cTnI除外）。

組別 例數(shù)（n） Myo（ng／ml） cTnI（ng／ml） NT－proBNP（pg／ml） hs－CRP（mg／L）AMI治療前 60 343±165＊ 8.0±5.2＊ 2357±824＊ 71.0±30.5＊AMI治療后12h 56 174±92＊△ 9.6±4.8＊ 1630±560＊△ 41.0±20.0＊△AMI治療后24h 56 53±25＊△● 7.8±3.9＊ 990±360＊△● 27.3±18.0＊△●對照組 30 21±8 0.05±0.04 135±701.6±1.0

cTnI：治療后12h與治療前比較P＞0.05，治療后24h與治療前比較P＞0.05，治療后24h與治療后12h比較P＜0.05。

表2 AMI治療前后各心肌標志物的診斷敏感率（%）

3 討論

AMI的實質(zhì)是由于冠狀動脈循環(huán)改變引起血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害［3］，病理過程包括動脈粥樣硬化斑塊的形成、斑塊的不穩(wěn)定破裂造成血小板聚集、血栓形成、血流量減少直至心肌缺血和壞死。傳統(tǒng)的AMI診斷主要依賴于典型胸痛癥狀、心電圖（ECG）及心肌酶譜，而有相當(dāng)一部分病人心電圖變化不明顯或為無Q波的心肌梗死，心肌酶活性檢測對輔助診斷心肌損傷的敏感性和特異性較差，這些都給AMI的正確診斷造成了困難。

隨著臨床生物化學(xué)的迅速發(fā)展，以cTn為代表的新生代標志物已逐漸取代心肌酶譜廣泛應(yīng)用于臨床，cTnI具有高度的靈敏性和較長的診斷窗口且被認為是最具心肌特異性的標志物，它不僅能檢出AMI，而且能測出微小心肌損傷（MMD），有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定心絞痛（UAP）、心肌炎的一過性損傷［4］，因而是診斷AMI的金標準。其他三項為AMI的輔助性標志物，雖不能獨立運用 ，但和cTnI聯(lián)合應(yīng)用則不僅能映證AMI診斷的正確性，還在臨床干預(yù)治療中具有指導(dǎo)價值。

肌紅蛋白（Myo）是一種存在于心肌和骨骼肌的低分子量血紅素蛋白，在心肌梗死發(fā)病后1－3h升高，6－9h達峰值，18－30h恢復(fù)至正常，是心肌損傷時升高最早的標志物之一，雖然特異性較差，但由于半衰期很短，所以Myo陰性有助于排除AMI的診斷，通過動態(tài)檢測二次肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心梗的發(fā)生［5］，還能觀察AMI病程中有無再梗死或梗死再擴展，Myo也是溶栓治療中判斷有無再灌注的敏感而準確的指標。

近幾年的臨床研究顯示，動脈粥樣硬化不僅是機體脂質(zhì)水平發(fā)生紊亂在血管壁沉積，更是炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用，C－反應(yīng)蛋白（CRP）作為機體炎癥反應(yīng)的敏感指標參與了斑塊炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，并結(jié)合于動脈粥樣斑塊組織，造成血管內(nèi)膜受損，繼而引起一系列病理生理反應(yīng)。CRP與冠狀動脈的梗死范圍和損傷程度具有顯著相關(guān)性，含量越高提示損傷越嚴重，通過溶栓治療或?qū)嵤┕跔顒用}重建術(shù)則限制炎癥的進展使CRP降低，在AMI患者中，CRP水平變化與不穩(wěn)定斑塊的出現(xiàn)相一致，這點已被血管內(nèi)超聲證實［6］，故檢測超敏CRP可作為AMI患者判定病情嚴重程度的指標，與cTnI聯(lián)合應(yīng)用能提高患者危險分級的準確性。

BNP是一種心臟循環(huán)激素，它由心室肌細胞分泌的鈉尿肽前體（pro－BNP）降解形成，同時pro－BNP還降解產(chǎn)生無活性的代謝產(chǎn)物氨基末端鈉尿肽前體（NT－proBNP），在心室受到牽拉和壓力增高時從心室肌細胞釋放［7］。與BNP相比，NT－proBNP的半衰期更長更穩(wěn)定，心功能受損時，NT－proBNP增高的比例及絕對值均超過BNP，因此選用NT－proBNP作為心功能早期損害的標志物，更為敏感和實用［8］。BNP最常用于鑒別由充血性心力衰竭引起的呼吸困難，但多種非充血性心力衰竭的臨床疾病都會引起B(yǎng)NP水平升高，BNP對急性冠脈綜合征同樣有診斷價值，BNP與NT－proBNP水平直接與局部缺血負荷有關(guān)，因此NT－proBNP是心肌缺血的早期敏感指標，特別是對于非ST段抬高的心?；颊撸?］。

本研究應(yīng)用的這幾項心肌標志物均采用床邊檢測技術(shù)（POCT），其最大優(yōu)點是可以大大縮短檢測周期（TAT），這對于急性心肌梗死患者的及時診斷與治療非常重要，因為心肌梗死的診斷、再發(fā)梗死的監(jiān)控、再灌注的非損傷評估及治療等過程對時間的要求都非常嚴格。許多重要文件都要求心肌標志物的TAT≤1h，2002年美國ACC／AHA文件更進一步要求心肌標志物的TAT≤0.5h，在TAT達不到要求的情況下應(yīng)考慮采用POCT設(shè)備［10］。應(yīng)用POCT定量檢測心肌標志物通常采用血漿或全血直接檢測，無需標本運轉(zhuǎn)或預(yù)處理，有利于縮短報告時間，且能在任何地方如救護車上、病床邊、急診室、重癥監(jiān)護室等地方進行簡單而快速的操作。上述幾種心肌標志物的TAT時間都控制在在5－15min，而傳統(tǒng)的大規(guī)模集中檢測（CLT）需耗時幾小時甚至幾天，POCT技術(shù)的另一個優(yōu)勢在于它的經(jīng)濟效益，雖然單次使用POCT的費用高于CLT，但引進POCT技術(shù)能減少大量人力物力，使患者盡快得到適當(dāng)?shù)闹委?，從而降低醫(yī)療費用的總支出［1］。

總之心肌標志物的床邊檢測技術(shù)是一項具有廣闊前景的診斷技術(shù)，特別是在急救領(lǐng)域。正確應(yīng)用POCT產(chǎn)品對于急性冠狀動脈綜合征患者的及時診斷、病情監(jiān)控、危險分級、預(yù)后評估及治療指導(dǎo)有著傳統(tǒng)方法無可比擬的優(yōu)勢。

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