范蓉，高德，辛世萌，林永忠，尹琳

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連116023;2.武警遼寧總隊(duì)大連醫(yī)院內(nèi)科，遼寧大連116013)

腦卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，PSD不僅可以使神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間延長、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加，因此越來越受到重視［1］。本研究通過對90例卒中后抑郁的患者給予舍曲林抗抑郁治療，并在治療早期合用氟哌噻噸美利曲辛，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

選取2010年6月至2011年5月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的90例卒中后抑郁患者。診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí);②符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD3)的器質(zhì)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn);③抑郁為首發(fā)，Hamilton抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)總分≥18;④ 除外有嚴(yán)重自殺傾向、嚴(yán)重軀體疾病、意識障礙、失語和癡呆，以及有精神癥狀者。

所有患者被隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組和對照組，各45例。在性別、年齡、病變部位、卒中性質(zhì)、HAMD、NIHSS、BI評分等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，結(jié)果見表 1。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)腦血管病及康復(fù)等治療，并給予舍曲林50 mg/d;聯(lián)合用藥組于前兩周加用氟哌噻噸美利曲辛2片/d，早晨及中午各1片。

表1 兩組性別、年齡、病變部位、卒中性質(zhì)、HAMD、NIHSS、BI評分比較Tab 1 Comparison of sex，age，lesion，stroke property，HAMD，NIHSS，Barthel index scores between two groups

1.3 療效評定

于治療前及治療后 1、2、4周，兩組均行①HAMD評分，對抑郁癥狀進(jìn)行評定;② 臨床神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)，對神經(jīng)功能進(jìn)行評定;③Barthel指數(shù)(BI)，對日常生活能力進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組治療后的HAMD、NIHSS評分均隨著治療時間下降，BI指數(shù)隨著治療時間逐漸好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合用藥組于治療1周末、2周末的HAMD、NIHSS評分較對照組下降更明顯，而BI指數(shù)評分較對照組好轉(zhuǎn)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組于治療4周末的HAMD、NIHSS評分以及BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，結(jié)果見表2，3，4。

聯(lián)合用藥組有3例(6.67%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為口干1例，嗜睡1例，頭暈1例;對照組有8例(15.56%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心4例，嘔吐1例，坐立不安1例，周身不適1例。但癥狀較輕，1周左右逐漸緩解，未予特殊處理。不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合用藥組少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前、治療1周末、2周末、4周末的HAMD評分比較Tab 2 Comparison of HAMD scores at pre-treatment，1，2，4 week end between two groups

表3 兩組治療前、治療1周末、2周末、4周末的NIHSS評分比較Tab 3 Comparison of NIHSS scores at pre-treatment，1，2，4 week end between two groups

表4 兩組治療前、治療1周末、2周末、4周末的BI評分比較Tab 4 Comparison of Barthel index scores at pretreat，1，2，4 week end between two groups

3 討論

PSD是腦卒中后常見的并發(fā)癥，約1/3的腦卒中患者可出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀［2］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD是一種器質(zhì)性病變，可能與腦內(nèi)5羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神經(jīng)遞質(zhì)作用有關(guān)。尤其是5-HT水平過低會直接導(dǎo)致患者情緒低落，注意力分散，自信心下降等抑郁癥狀［3］。抑郁情緒嚴(yán)重影響疾病的治療效果，阻止卒中患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，因此對PSD實(shí)施有效的干預(yù)措施是很重要的［4］。

舍曲林通過選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高，從而達(dá)到治療目的，是目前治療抑郁癥的一線藥物［5］。舍曲林治療抑郁療效好，不良反應(yīng)少，但也有5-HT再攝取抑制劑類藥物的共同缺點(diǎn):①起效慢，通常需要2～4周時間才能出現(xiàn)明顯的療效。②部分患者在服用的早期可能會出現(xiàn)消化道癥狀及焦慮、緊張不安等癥狀。

氟哌噻噸美利曲辛是兩種成分的復(fù)方制劑:氟哌噻噸是硫雜蒽類抗精神病藥物，小劑量可促進(jìn)多巴胺的合成與釋放，具有抗焦慮和抗抑郁作用;美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，可抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-HT的再攝取作用，兩種成分的合劑具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性，且起效快，服藥后3～5 d就可以起效［6］。但長期服用可有抗膽堿能癥狀和錐體外不良反應(yīng)，停藥后癥狀易反復(fù)。

在臨床上舍曲林早期聯(lián)合應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛通?？梢詮浹a(bǔ)兩藥的不足之處:①氟哌噻噸美利曲辛起效快，彌補(bǔ)了舍曲林起效慢的缺點(diǎn);② 氟哌噻噸美利曲辛對軀體化障礙的癥狀能較快控制，在治療早期能減少5-HT再攝取抑制劑的不良反應(yīng)，增加患者治療的依從性。③可以避免長期應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛所致的不良反應(yīng)。

在本研究中聯(lián)合用藥組第1周、第2周，HAMD及NIHSS評分均較對照組明顯下降，BI指數(shù)較對照組好轉(zhuǎn)明顯，抑郁情緒及神經(jīng)功能、日常生活能力均較對照組明顯改善;不良反應(yīng)發(fā)生率少于對照組。

通過本研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者給予舍曲林早期聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療，起效快，抗抑郁效果好，不良反應(yīng)減少，依從性好，有利于神經(jīng)功能的康復(fù)及日常生活能力的恢復(fù)。

［1］鄭婷，王春雪.卒中后抑郁的臨床研究現(xiàn)狀［J］.中國卒中雜志，2008，3(9):677 －681.

［2］喬杉杉，吳春薇，康智敏，等.卒中后抑郁研究進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(7):663－665.

［3］劉輝，杜衛(wèi)，王利萍，等.急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化診治進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(3):319－321.

［4］王春霞.腦卒中后抑郁患者抑郁與神經(jīng)功能缺損的相關(guān)性研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24(1):37 －39.

［5］李國前，楊小霞，洪諸權(quán)，等.舍曲林對腦卒中后抑郁及神經(jīng)康復(fù)影響的臨床研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12(8):716 －717.

［6］李薇.氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后抑郁療效觀察［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(13):156 －157.