王曉鋒，劉海瑞

(1常熟市中醫(yī)院麻醉科，江蘇常熟215500;2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215004)

較大的手術(shù)中失血而出現(xiàn)的循環(huán)不穩(wěn)定，是麻醉科體液管理的一項重要而常見的問題。然而采用何種液體復(fù)蘇方法卻有不同意見。在血容量不足的情況下，很容易帶來腎功能不全等后遺癥［1］。研究發(fā)現(xiàn)，高容量血液稀釋輸液(acute hypervolemic hemodilution，AHH)存在破壞患者凝血功能、降低攜氧能力等弊端。而限制性輸液復(fù)蘇(limited fluid resuscitation，LFR)在創(chuàng)傷性失血、顱腦外傷和肺挫傷合并休克等方面已經(jīng)獲得了成功［2］。我們以血流動力學(xué)指標和凝血功能作為補液參考值，在大手術(shù)的麻醉維持期間運用LFR與AHH兩種不同的策略進行對照，觀察兩種輸液方案對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者32例。隨機分為2組，LFR組采用限制性輸液復(fù)蘇策略，AHH組采用急性高容量血液稀釋策略，每組16例。本研究所有患者均簽署了知情同意書。

病例納入標準:2010年1月至2011年10月間至我院接受全髖置換術(shù)的骨科住院患者，疾病譜范圍涵蓋先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。

病例排除標準:貧血、未經(jīng)處理的高血壓、低蛋白血癥，有心肺疾患、肝腎功能異常、凝血功能障礙、水電解質(zhì)失衡者。

1.2 方法

所有的手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。麻醉方法采用硬腰聯(lián)合麻醉。所有患者術(shù)前留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量，均未用苯巴比妥、阿托品等術(shù)前藥。入手術(shù)室后開放靜脈通道。晶體溶液為乳酸林格氏液(LRS，購于四川科倫藥業(yè)公司，批號B11110201)，膠體溶液為羥乙基淀粉溶液(HES，購于北京費森尤斯卡比醫(yī)藥公司，批號81DL171)。在麻醉誘導(dǎo)階段和手術(shù)早期階段實施“麻醉誘導(dǎo)期急性高容量填充”:快速輸入LRS和HES溶液，輸液量比例為2∶1，先輸入LRS后輸入HES，以迅速補充有效循環(huán)血容量，維持穩(wěn)定的血流動力狀態(tài)。如血流動力學(xué)不穩(wěn)，再重復(fù)上述劑量。當術(shù)中急性失血大于血容量的20%時，兩組均給予輸注濃縮紅細胞懸液。

在進入血流動力穩(wěn)定狀態(tài)(收縮血壓回升至90～100 mmHg)后，隨即轉(zhuǎn)為維持性輸液，此時根據(jù)組別采用不同的輸液策略。LFR組:采用與麻醉誘導(dǎo)階段相同的液體體積比，控制輸液速度從而維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)在50～55 mmHg。AHH組:同樣采用 LRS與 HES按體積比2∶1進行輸注，以20 ml/min的速度進行急性高容量血液稀釋，維持MAP為80 mmHg左右。

1.3 指標測量

以手術(shù)前(T0)、降壓即刻(T1)、維持階段輸液后1 h(T2)、術(shù)畢(T3)作為各個指標的觀察時點。記錄MAP、心率(HR)、血氧飽和度(PaO2)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(Hct)。T0、T3時刻檢測3項血凝項目:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原。T3時刻統(tǒng)計患者的總失血量和補液量?？偸а坑嬎惆ㄊ褂煤蟮募啿挤Q重后計算失血量、引流瓶內(nèi)血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。血凝項目、補液量、總失血量等以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間血液指標比較采用兩樣本t檢驗，設(shè)立檢驗水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中輸液量、總失血量和尿量比較

兩組在麻醉誘導(dǎo)期間輸液量為500～1 000 ml，AHH組平均為(674±41)ml，LFR組平均為(688±70)ml，兩組均數(shù)無明顯差異(P＞0.05)。AHH 組輸液量、總失血量和尿量均高于LFR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組各血液指標比較

兩組各病例都按照既定輸液策略進行體液管理，

表1 兩種不同輸液策略手術(shù)中出入量比較 ml

MAP控制在既定設(shè)計水平。兩組患者在麻醉維持階段輸紅細胞懸液量為200～400 ml，其中AHH組平均為(220±53)ml，而LFR組平均為(210±39)ml，兩組輸紅細胞懸液量無明顯差異(P＞0.05)。兩組間的心率、PaO2、Hb和Hct等參數(shù)均進行兩樣本t檢驗。兩組間比較HR、PaO2值在各節(jié)點均無明顯差異。Hb水平在各個節(jié)點LFR組均高于AHH組，在 T3 節(jié)點 t值為1.94，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Hct水平在T2、T3節(jié)點LFR組高于AHH組，t值分別為 1.89、2.05，P 均 ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在T0、T1節(jié)點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩種不同輸液策略血液指標比較

2.3 T3節(jié)點兩組凝血功能指標比較

纖維蛋白原在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而LFR組的PT、APTT兩項指標均較AHH組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩種不同輸液策略血凝指標比較

3 討論

在大手術(shù)中的麻醉維持期采用限制性液體復(fù)蘇成為可行的策略［3］，尤其是有活動性出血患者，在徹底止血前不予大量的液體輸入，而是限制液體的輸入量，維持機體的基本需求，在手術(shù)止血后再進行大量的液體復(fù)蘇，使機體的代償機制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮［4］。這種策略的主要優(yōu)點為［5－6］① 減少出血量;② 防止血液過度稀釋;③ 提高紅細胞比容和血液攜氧能力;④盡快恢復(fù)組織器官氧氣供應(yīng);⑤ 提高肝組織的血液灌注、改善微循環(huán);⑥減輕酸中毒和降低肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷。

本組通過全髖置換術(shù)的患者進行臨床分組觀察，應(yīng)用不同的輸液策略，采用手術(shù)前(T0)、降壓即刻(T1)、輸液后1 h(T2)、術(shù)畢(T3)作為各個指標的觀察節(jié)點，對出血量、凝血功能和血流動力學(xué)進行觀察。由于目前限制性液體復(fù)蘇的具體血壓控制水平尚無統(tǒng)一結(jié)論，故本組研究根據(jù)大多數(shù)文獻［6］將控制輸液速度維持MAP在50～55 mmHg之間。結(jié)果證實LFR組多個指標優(yōu)于AHH組，LFR組較AHH組失血量減少，Hct水平在T2、T3節(jié)點LFR組高于AHH組，PT、APTT兩項指標均較AHH組低。這一結(jié)果提示，在大手術(shù)體液管理中，與傳統(tǒng)大量液體復(fù)蘇相比早期限制性液體復(fù)蘇能盡量減輕對機體本身凝血機制的破壞，減少出血量，改善血液攜氧能力。

綜上所述，本組結(jié)果表明，在大手術(shù)中采用LFR策略較AHH較少干擾血流動力學(xué)，能夠改善患者的凝血功能，減少出血，提高患者的循環(huán)穩(wěn)定性。

［1］嚴四軍，鄧波榮，劉燕.限制性液體復(fù)蘇治療肺挫傷合并失血性休克的療效評價［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(3):354－355.

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［3］楊祖清，楊敬寧，杜娟，等.限制性液體復(fù)蘇治療失血性休克的應(yīng)用研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(11):1032－1034.

［4］林小玲.嚴重創(chuàng)傷的急救護理進展［J］.全科護理，2009，7(10A):2602 －2603.

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［6］王欽存，肖南，刁有芳，等.出血未控制性休克限制性液體復(fù)蘇機制的探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(8):473－476.