陳成，周慶，李慶國(guó)，張杰，王東進(jìn)

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇南京210008)

隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，心臟外科的臨床療效近年來(lái)得到了很大的改善。我中心在前些年通過(guò)右腋下小切口開(kāi)展了房缺［1］和房室間隔缺損［2］等簡(jiǎn)單先天性心臟病的修補(bǔ)，以及單純二尖瓣置換術(shù)［3］，證明了右腋下小切口良好的臨床療效和美觀效果，并逐漸將這一技術(shù)推廣至二尖瓣成形術(shù)等其他心臟手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

2002年1 月至2010年11月選擇93例單純二尖瓣病變的患者接受了二尖瓣成形手術(shù)，根據(jù)手術(shù)切口的不同，分為右腋下小切口組和胸骨正中切口組。右腋下小切口組36例，其中女22例(61.1%);胸骨正中切口組57例，其中女25例(43.9%)。兩組在年齡、心功能評(píng)級(jí)、EF值、病因、瓣膜病變、是否伴有房顫方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組病例皆在淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行二尖瓣修復(fù)，同期行或不行三尖瓣成形術(shù)。

表1 兩組病例人口統(tǒng)計(jì)學(xué)比較 例Tab 1 Demographic data comparison between the two patients groups

1.2 手術(shù)方法

右腋下小切口的手術(shù)技術(shù)已有文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］。患者取右側(cè)臥位，將右上肢置于頭部上方固定在架上，肩關(guān)節(jié)外展約120度，肘關(guān)節(jié)呈直角。在第3肋間腋中線到第5肋間腋前線作切口，根據(jù)身高和體質(zhì)量的不同，切口長(zhǎng)度為7～10 cm。緊靠第4肋骨上緣進(jìn)胸，以濕鹽水紗布將肺壓向胸腔后方。沿右膈神經(jīng)外2 cm并平行于右膈神經(jīng)切開(kāi)心包，上端止于升主動(dòng)脈反折處，下端止于膈肌前，沿膈肌水平向前呈“L”型切開(kāi)，充分懸吊心包。用一把長(zhǎng)扁桃鉗將升主動(dòng)脈進(jìn)一步向下?tīng)坷?，以另一把長(zhǎng)扁桃鉗夾住主動(dòng)脈插管前端，幫助完成主動(dòng)脈插管。經(jīng)手術(shù)切口放入上腔靜脈插管，第7肋間小切口導(dǎo)入下腔靜脈插管，均為直角管。

兩組病例均在全麻、中度低溫(28～31℃)、體外循環(huán)下進(jìn)行，根據(jù)二尖瓣的病理改變運(yùn)用或聯(lián)合運(yùn)用各種成形技術(shù)，包括瓣交界縫縮、瓣環(huán)環(huán)縮、瓣葉裂修補(bǔ)、雙孔成形、后瓣矩形切除、人工腱索、瓣葉鈣化灶和贅生物切除以及人工瓣環(huán)植入等。術(shù)后經(jīng)二尖瓣口向左心室注水試驗(yàn)以及術(shù)中經(jīng)食管超聲檢驗(yàn)成形的效果，直至成形效果滿意(無(wú)或輕度反流)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組之間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

右腋下小切口組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)流時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間與胸骨正中切口組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，右腋下小切口組的體外循環(huán)建立時(shí)間明顯長(zhǎng)于胸骨正中切口組(P＜0.05)，而術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU觀察時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔或心包縱隔引流量、輸血量以及達(dá)到正常體力時(shí)間都明顯 小于胸骨正中切口組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 右腋下小切口組與胸骨正中切口組檢測(cè)指標(biāo)的比較Tab 2 Comparison of the measurements between the two groups

術(shù)后右腋下小切口組有1例患者因多器官功能衰竭死亡，胸骨正中切口組術(shù)后早期無(wú)死亡病例。兩組術(shù)后早期無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪11～47個(gè)月，平均32.4個(gè)月，隨訪率達(dá)94%，兩組均無(wú)晚期死亡病例。隨訪中，右腋下小切口組二尖瓣輕度反流有26 例(74.3%)，輕中度反流有6 例(17.1%)，中度反流有3例(8.6%);胸骨正中切口組二尖瓣輕度反流有43例(75.4%)，輕中度反流有9例(15.8%)，中度反流有5 例(8.8%)，兩組隨訪結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

我中心采用右腋下小切口修補(bǔ)房缺和部分房室間隔缺損，已經(jīng)證明相對(duì)于胸骨正中切口是一個(gè)安全而且美觀的選擇［1－2］。從2002年起，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，切口的使用有意識(shí)地?cái)U(kuò)展到單純二尖瓣成形術(shù)。目前的研究給右腋下小切口和胸骨正中切口的對(duì)比提供了詳細(xì)的早期和長(zhǎng)期的療效觀察。

主動(dòng)脈插管是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一。右腋下小切口建立體外循環(huán)花費(fèi)了更多的時(shí)間，主要是由于需要充分顯露主動(dòng)脈，避免在主動(dòng)脈插管時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。所以術(shù)前要對(duì)患者是否適合采用右腋下小切口進(jìn)行評(píng)估，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2的患者不建議右腋下小切口，因?yàn)轶w質(zhì)量指數(shù)越大，主動(dòng)脈插管越費(fèi)力。一旦體外循環(huán)順利建立，右腋下小切口因?yàn)楦玫仫@露二尖瓣，所以與胸骨正中切口組相比，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和總的手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差別。

右腋下小切口的美觀優(yōu)勢(shì)在于切口短，在腋窩下常常是不可見(jiàn)的，這對(duì)于兒童和年輕女性更受歡迎，在本組研究中右腋下小切口組的女性患者明顯多于正中切口組，正體現(xiàn)了這一點(diǎn)。右腋下小切口的輸血量和胸腔引流量顯著減少，可能是由于右腋下小切口組的患者避免了切開(kāi)胸骨，從而減少了創(chuàng)傷面滲血的緣故。右腋下小切口不破壞胸廓的完整性，術(shù)后疼痛輕，Tünerir等［4］所做的 29 例右腋下小切口和30例胸骨正中切口患者比較顯示，右腋下小切口組鎮(zhèn)痛藥的需要量顯著少于胸骨正中切口組。右腋下小切口不損傷乳內(nèi)動(dòng)脈，不影響以后的冠脈搭橋。另外，右腋下小切口實(shí)施二尖瓣成形不會(huì)增加早期并發(fā)癥。

雖然二尖瓣成形技術(shù)日漸成熟，手術(shù)成功率高且療效穩(wěn)定，但仍有一定的再手術(shù)率。Gazoni等［5］報(bào)道了一組二尖瓣前葉行三角形切除術(shù)的患者5年再手術(shù)率有1%，Gillinov等［6］報(bào)道了一組行腱索轉(zhuǎn)移手術(shù)的患者5年再手術(shù)率達(dá)4%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，二尖瓣成形術(shù)后5年再手術(shù)率為2.4%［7］。如果采用胸骨正中切口行二尖瓣成形術(shù)，再次行換瓣手術(shù)時(shí)不可避免地會(huì)遇到心包縱隔粘連。由于右腋下小切口是從右側(cè)進(jìn)胸，因此，它所致的胸腔粘連也僅僅限于右側(cè)胸腔以及右側(cè)心包，減少了心包縱隔的黏連，使再次手術(shù)的視野更清晰，減少了因劈胸骨和分離粘連所致意外發(fā)生。

右腋下小切口在保證了確切的臨床療效的同時(shí)，它所具備的微創(chuàng)和美觀的優(yōu)點(diǎn)給患者減輕了生理上和心理上的痛苦，成為需要做二尖瓣成形術(shù)患者的又一選擇。

［1］Yang X，Wang D，Wu Q.Repair of atrial septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy in a beating heart［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(6):2053－2054.

［2］Yang X，Wang D，Wu Q，Repair of partial atrioventricular septal defect through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy［J］.J Card Surg，2003，18(3):262 －264.

［3］Wang D，Wang Q，Yang X，et al.Mitral valve replacement through a minimal right vertical infra-axillary thoracotomy versus standard median sternotomy［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):704 －708.

［4］Tünerir B，Aslan R.An alternative，less invasive approach to median sternotomy for cardiac operations in adults:right infra-axillary minithoracotomy［J］.J Int Med Res，2005，33(1):77 －83.

［5］Gazoni LM，F(xiàn)edoruk LM，Kern JA，et al.A simplified approach to degenerative disease:triangular resections of the mitral valve［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5):1658－1664.

［6］Gillinov AM，Cosgrove DM.Chordal transfer for repair of anterior leaflet prolapse［J］.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2004，16(2):169 －173.

［7］王巍，孫海寧，宋云虎，等.二尖瓣成形術(shù)367例分析［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2008，23(6):452－455.