張 弛，趙乃蕊，李華珠，楊曉春，周桂蓮，王 敏，熊 璞，陳 晶，王 霞，劉 瑛

(湖南省人民醫(yī)院，湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，中國 長沙 410005)

隨著對肥胖的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)肥胖患者有不同的代謝狀態(tài)，即存在不同的亞型．一部分肥胖者臨床表現(xiàn)接近正常人群，為代謝正常肥胖(metabolically healthy obese，MHO)；一部分則是肥胖伴代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)，在這2種狀態(tài)之間存在單個(gè)或多個(gè)代謝異常狀態(tài)．目前國內(nèi)外關(guān)于肥胖亞型的研究較少．本研究以湖南省人民醫(yī)院體檢中心體檢人群為研究對象，并對其進(jìn)行分型，了解不同肥胖亞型的臨床特點(diǎn)及臨床轉(zhuǎn)歸．

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2006年4月～2010年1月在湖南省人民醫(yī)院體檢中心體檢人群共4 076例，排除MS代謝組分資料缺失、乙型肝炎標(biāo)志物陽性、過量飲酒及合并嚴(yán)重感染、疾患者，共2 830例納入研究，年齡23～90歲，平均(56±14)歲，男性1 989例，女性841例．其中1367例于1～3年后再次來院體檢．

1.2 方法

臨床指標(biāo)檢測：身高、體重、血壓分別由湖南省人民醫(yī)院體檢中心固定的3位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢測．體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)．

生化指標(biāo)檢測：被檢者至少空腹8 h，次日上午抽血測定甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL/LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL/HDL-C)、空腹血糖(fast blood glucose，F(xiàn)BG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、尿酸(uric acid，UA)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell counts, WBCC)．乙肝三對：酶聯(lián)免疫法．

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2000年國際肥胖工作組(IOTF)規(guī)定的亞太地區(qū)肥胖標(biāo)準(zhǔn)[1]，BMI≥25 kg/m2為肥胖．

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于MS的定義[2]．

肥胖亞型包括：代謝正常肥胖(MHO)、肥胖伴單個(gè)代謝異常(包括：肥胖伴糖代謝異常、肥胖伴高血壓、肥胖伴血脂紊亂)和肥胖伴MS．

代謝正常肥胖(MHO)：即肥胖但代謝正常者，需同時(shí)符合下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[2-4]．

(1)BMI≥25 kg/m2；

(2)既往無糖尿病病史，未使用降糖藥物，且空腹血糖濃度≤6.1 mmol/L；

(3)既往無高血壓病病史，未使用降壓藥物，且血壓/(133.3 Pa)<140/90；

(4)既往無高脂血癥病史，未使用調(diào)脂藥物，且空腹血甘油三酯濃度<1.7 mmol/L，及空腹血高密度脂蛋白濃度≥0.9 mmoL/L(男)或≥1.0 mmol/L(女)．

肥胖伴MS：即肥胖且合并MS者[4]．

代謝異常性疾病包括：糖代謝異常，高血壓，血脂紊亂，MS．

肥胖伴單個(gè)代謝異常及代謝異常性疾病中代謝異常的標(biāo)準(zhǔn)：采用MS定義[2]中關(guān)于高血糖、高血壓、血脂紊亂的標(biāo)準(zhǔn)．

正常對照：即體重正常(18.5 kg/m2≤BMI<23 kg/m2)且未合并MS者．

1.4 統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

2.1 不同肥胖亞型所占比例

在1 120例肥胖體檢人群中，MHO 261例，占23.30%；肥胖伴單個(gè)代謝異常(包括糖代謝異常、高血壓、血脂紊亂)507例，占45.27%；肥胖伴MS 352例，占31.43%．

2.2 不同肥胖亞型的臨床特點(diǎn)

MHO組、肥胖伴單個(gè)代謝異常組年齡低于肥胖伴MS組，高于正常對照組(P<0.05)(表1)．

4組間年齡有差異，經(jīng)協(xié)方差分析排除年齡影響后，4組間臨床及生化指標(biāo)間仍存在差異．

MHO組、肥胖伴單個(gè)代謝異常組及肥胖伴MS組與正常對照組比較，BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TG、ALT、尿酸、WBCC均高于正常對照組，而HDL低于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)．

各肥胖亞型間BMI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)．

MHO組與肥胖伴單個(gè)代謝異常組比較，收縮壓、舒張壓、FBG、TG、ALT、尿酸均低于肥胖伴單個(gè)代謝異常組，而HDL高于肥胖伴單個(gè)代謝異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)．

MHO組與肥胖伴MS組比較，收縮壓、舒張壓、FBG、TG、ALT、尿酸、WBCC均低于肥胖伴MS組，而HDL高于肥胖伴MS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)．

肥胖伴單個(gè)代謝異常組與肥胖伴MS組比較，收縮壓、舒張壓、FBG、TG、ALT均低于肥胖伴MS組，而HDL高于肥胖伴MS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)．

表1 不同肥胖亞型的臨床及生化特征比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05；與MHO組比較，#P<0.05；與肥胖伴單個(gè)代謝異常組比較組比較，△P<0.05．

2.3 不同肥胖亞型的臨床轉(zhuǎn)歸

隨訪1～3年后，正常對照組250例體檢人群中，44例發(fā)生代謝異常性疾病，發(fā)病率為17.60%；MHO組109例體檢人群中，51例發(fā)生代謝異常性疾病，發(fā)病率為46.79%．MHO組發(fā)生代謝異常性疾病的OR值為4.117(95%CI，2.503～6.770；P<0.05)(見表2)．

表2 隨訪1～3年后，MHO發(fā)生代謝異常性疾病的OR值

隨訪1～3年后，MHO組109例體檢人群中，8例發(fā)生MS，發(fā)病率為7.34%；肥胖伴單個(gè)代謝異常組231例體檢人群中，53例發(fā)生MS，發(fā)病率為22.94%．肥胖伴單個(gè)代謝異常組發(fā)生MS的OR值為3.751(95%CI，1.719～8.221；P<0.05)(見表3)．MHO及肥胖伴單個(gè)代謝異常組中發(fā)生MS者年齡無差異((56.38±14.62) vs (56.60±10.97),P>0.05)．

表3 隨訪1～3年后，肥胖伴單個(gè)代謝異常發(fā)生MS的OR值

3 討論

肥胖是由于體內(nèi)脂肪過量沉積所造成的，其臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性．代謝綜合征(MS)是指多種代謝異常成分聚集的癥候群[2,5]，包括中心性肥胖、血糖、血壓、血脂等的異常，其明顯增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]．肥胖者代謝指標(biāo)可完全正常即MHO，也可合并單個(gè)代謝異常，還可發(fā)生代謝綜合征即肥胖伴MS．肥胖伴不同代謝狀態(tài)構(gòu)成了肥胖的各種亞型．但肥胖者中不同肥胖亞型的構(gòu)成比、臨床特點(diǎn)及臨床轉(zhuǎn)歸如何，目前尚不清楚．

本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖體檢人群中約1/4為MHO，近一半為肥胖伴單個(gè)代謝異常者，約1/3為肥胖伴MS．可見，肥胖者易合并各種代謝異常．且發(fā)現(xiàn)MHO的臨床表型介于體重、代謝正常者及肥胖伴MS之間，肥胖伴單個(gè)代謝異常者臨床表型介于MHO與肥胖伴MS者之間．如果將肥胖視為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，那么在肥胖這一疾病譜中，MHO各項(xiàng)代謝指標(biāo)正常，其更接近于正常人群，而另一端更接近肥胖相關(guān)并發(fā)癥即肥胖伴MS．在兩端之間存在某種過渡類型，即肥胖伴單個(gè)代謝異常，其臨床特征位于MHO及肥胖伴MS之間．因此，可以認(rèn)為MHO是處于正常及MS之間的中間狀態(tài)，肥胖伴單個(gè)代謝異常是位于MHO及肥胖伴MS之間的中間狀態(tài)(見圖1)．

圖1 肥胖的疾病進(jìn)程

肥胖是MS的主要組成因素，且是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[6]．MHO作為肥胖的一種獨(dú)特亞型，是否同樣增加代謝異常性疾病、心血管疾病及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚存在爭議．本研究發(fā)現(xiàn)，MHO隨訪1～3年后，47%即接近一半的MHO發(fā)生MS及糖代謝異常、高血壓、血脂紊亂等代謝異常，其發(fā)生代謝異常性疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常對照者的4倍．由此可見每1～3年，MHO患者中就有一半進(jìn)展為代謝異常，提示MHO并不是持久保持代謝正常狀態(tài)的一類肥胖人群，仍具有較高的發(fā)生代謝異常性疾病的風(fēng)險(xiǎn)．有研究發(fā)現(xiàn)，MHO可增加心血管疾病及全因致死風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，但另一些研究發(fā)現(xiàn)MHO未增加心血管疾病及死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,10-11]．亞洲人群中關(guān)于MHO臨床轉(zhuǎn)歸的研究較少，MHO發(fā)生代謝異常性疾病的比例及風(fēng)險(xiǎn)尚須進(jìn)一步研究．本研究結(jié)果顯示，肥胖伴單個(gè)代謝異常者發(fā)生MS的比例高于MHO(23% vs 7%)，其發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)是MHO的3.7倍，提示MHO和肥胖伴單個(gè)代謝異常是肥胖者向MS發(fā)展的過渡狀態(tài)，位于肥胖該連續(xù)疾病譜的早期階段．但對于肥胖整個(gè)疾病譜來說，關(guān)注其從代謝正常到代謝異常性疾病發(fā)生的各種狀態(tài)，有助于了解肥胖整個(gè)疾病譜的變化和轉(zhuǎn)歸．

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