劉向玲 武麗真 王志剛

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院信息科，北京 100700；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院感染控制科，北京 100700

北京地區(qū)醫(yī)院感染與住院死亡患者關(guān)系的調(diào)查

劉向玲1武麗真1王志剛2

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院信息科，北京 100700；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院感染控制科，北京 100700

目的 評(píng)估北京地區(qū)部分醫(yī)院感染（院感）和死亡的關(guān)系，分析醫(yī)院感染的發(fā)生現(xiàn)狀，為臨床對(duì)院感的防治提供理論依據(jù)和方法。方法研究對(duì)象主要來自于北京10家醫(yī)院，對(duì)入院時(shí)間超過48 h的死亡患者進(jìn)行病歷資料的調(diào)查和死亡分析，其中，醫(yī)院感染與患者死亡之間的相關(guān)性由臨床醫(yī)生和院感專業(yè)控制人員做出診斷。 結(jié)果 共對(duì)1 945例符合要求的死亡患者進(jìn)行了研究，其中，518例（26.6%）患者死亡時(shí)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染，與醫(yī)院感染相關(guān)的死亡患者有285例（14.6%），6.6%的死亡患者與醫(yī)院感染有明確的相關(guān)性，8.0%的死亡患者可能與醫(yī)院感染有關(guān)。在所有死亡患者中，醫(yī)院感染的影響占了2.8%，多見于呼吸道（39.0%）、尿道（19.0%）、血液（16.9%）和胃腸道、腹腔（6.6%）。 結(jié)論 醫(yī)院感染引起的死亡比80年代明顯降底，為了進(jìn)一步提高人群的健康水平，需要對(duì)引起致死性醫(yī)院感染的原因進(jìn)一步研究。

死亡；醫(yī)院感染；分析

醫(yī)院感染不僅可以顯著升高患者發(fā)病率和死亡率，同時(shí)導(dǎo)致了患者住院費(fèi)用增長(zhǎng)，特別是增加了與醫(yī)院感染相關(guān)的死亡，是一個(gè)重要的社會(huì)健康問題和醫(yī)療護(hù)理的指標(biāo)。從70年代起，美國(guó)醫(yī)院感染引起的死亡每年超過80 000例，是排名第11位的死亡原因，其中，內(nèi)科的死亡病例中有50%與醫(yī)院感染有關(guān)。英國(guó)每年因醫(yī)院感染死亡的患者達(dá)也達(dá)到了5 000例，位居英國(guó)人口十大死因之一。而在我國(guó)，數(shù)據(jù)顯示住院死亡患者中約22.2%的死因直接或間接與醫(yī)院感染有關(guān)。在過去的20年間，疾病的嚴(yán)重程度、細(xì)菌生態(tài)學(xué)和醫(yī)學(xué)理論都有了重大的變化，但醫(yī)院感染引起死亡的范圍和機(jī)制還不十分清楚。為了真實(shí)的評(píng)估醫(yī)院感染發(fā)生現(xiàn)狀和患者死亡的關(guān)系，筆者通過對(duì)死亡患者醫(yī)療記錄的檢索，進(jìn)行了多中心的回顧性研究，對(duì)北京部分地區(qū)醫(yī)院感染引起的相關(guān)死亡進(jìn)行了系統(tǒng)的調(diào)查研究，以期為制訂預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施提供可靠的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在北京疾病控制委員會(huì)的協(xié)調(diào)下，筆者研究的區(qū)域主要包括了北京10家三甲醫(yī)院，共14 426張病床，約占北京三甲醫(yī)院的1/6，同時(shí)邀請(qǐng)各醫(yī)院的院感控制人員（ICP）和臨床主管醫(yī)生加入研究。隨機(jī)選擇2009年4月～2011年6月每家醫(yī)院內(nèi)連續(xù)死亡的患者200例左右（根據(jù)病例情況），最終檢索過完成病例2 196例。入選標(biāo)準(zhǔn)為住院時(shí)間大于48 h的患者（包括轉(zhuǎn)院患者）。如果醫(yī)院每周死亡患者超過30例，則從兩例死亡患者中隨機(jī)選擇1例?；颊咚劳?周內(nèi)，由院感人員收集其人口學(xué)資料，包括性別、年齡、住院數(shù)據(jù)、死亡原因、死亡時(shí)是否有醫(yī)院感染?；颊呷朐呵暗慕】禒顟B(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)：①有無(wú)致命性疾病；②在1年內(nèi)或者5年內(nèi)發(fā)生致命性疾患。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[1]。對(duì)于符合臨床感染過程并有明顯癥狀，但沒有感染化驗(yàn)證據(jù)的休克，記錄為敗血癥休克；如同一例患者在住院過程中連續(xù)發(fā)生兩次醫(yī)院感染則記錄最嚴(yán)重的一次。對(duì)患者醫(yī)療記錄進(jìn)行分析整理后，最終得出患者死亡原因。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)分為主要的8個(gè)類別（表1）。對(duì)于每一例有醫(yī)院感染的死亡患者，醫(yī)院感染與死亡的相關(guān)程度判定由經(jīng)管的臨床醫(yī)生和ICP通過面訪共同確定。醫(yī)生判斷的依據(jù)是患者的治療記錄，包括患者的基本信息、疾病信息、手術(shù)信息以及病原體培養(yǎng)結(jié)果和耐藥情況。ICP的鑒定標(biāo)準(zhǔn)為患者感染嚴(yán)重程度及相關(guān)化驗(yàn)檢查。根據(jù)醫(yī)院感染和死亡關(guān)系的相關(guān)程度將患者分為3類：①明確相關(guān)：醫(yī)院感染為直接死亡原因之一，死亡時(shí)醫(yī)院感染未被控制，原發(fā)病基礎(chǔ)上合并醫(yī)院感染導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭而死亡。②可能相關(guān)：醫(yī)院感染為間接死亡原因，死亡時(shí)存在醫(yī)院感染，原發(fā)病也己進(jìn)入晚期，醫(yī)院感染加速死亡。③與死亡無(wú)關(guān)：醫(yī)院感染與死亡基本無(wú)關(guān)，死亡時(shí)無(wú)感染或感染較輕不致加速死亡。

2 結(jié)果

2.1 死亡患者院內(nèi)感染總體情況分析

本研究筆者共統(tǒng)計(jì)了北京市內(nèi)10家醫(yī)院，包括9家三甲醫(yī)院和1家三級(jí)醫(yī)院，其中，2 196例患者在入院48 h后死亡，246例患者數(shù)據(jù)缺失，無(wú)法進(jìn)行研究，最后符合研究標(biāo)準(zhǔn)的死亡患者有1 945例。經(jīng)過臨床醫(yī)生和ICP共同判定認(rèn)為：1 427例患者入院至死亡過程中未出現(xiàn)醫(yī)院感染，518例患者死亡和治療過程中并發(fā)醫(yī)院感染，占總死亡人數(shù)的26.6%，其中，285例患者死亡與醫(yī)院感染相關(guān)，占所有死亡總患者數(shù)的14.6%，233例患者死亡與醫(yī)院感染無(wú)關(guān)。在285例與醫(yī)院感染相關(guān)的死亡患者中，130例（6.6%）患者死亡與院感明確相關(guān)，155例（8.0%）患者死亡與院感可能相關(guān)（間接相關(guān)）。在對(duì)死亡和院感判斷時(shí)間上，有65例患者在死亡前兩周無(wú)法判斷和醫(yī)院感染的關(guān)系，占研究人群的3.3%，最終經(jīng)專家小組判斷其中有55例與院感明確有關(guān)，10例可能有關(guān)。1 945例患者死亡原因和院內(nèi)感染情況，見表1。

表1 1 945例患者死亡原因和院內(nèi)感染情況[n（%）]

2.2 醫(yī)院感染有關(guān)死亡患者的人口學(xué)資料

醫(yī)院感染有關(guān)死亡患者的平均年齡為（75.1±12.3）歲（0～88歲），其中包括42例未超過1歲的嬰兒。一半以上的患者在進(jìn)入研究前的12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有可能致死的疾病，按照死亡與醫(yī)院感染的關(guān)系分組后，各組年齡相近；有反復(fù)多次入院同時(shí)有醫(yī)院感染的患者在重癥監(jiān)護(hù)室的死亡率明顯升高。見表2。在55例最終與醫(yī)院感染明確相關(guān)但入院短期無(wú)法判定的患者中，有4例為早產(chǎn)兒，其余的多數(shù)為高齡患者，或者同時(shí)伴有下列情況：①器官移植術(shù)后；②心梗；③腫瘤、胃出血或者惡病質(zhì)；④長(zhǎng)期住院；⑤慢性精神紊亂。2.3醫(yī)院感染部位情況

表2 醫(yī)院感染有關(guān)死亡患者的人口學(xué)資料

518例有醫(yī)院感染的患者中，醫(yī)院感染發(fā)生的部位多見于呼吸道（39.0%）、尿道（19.0%）、血液（16.9%）、和胃腸道、腹腔（6.6%）（表3），其中，尿道感染占總感染的 19.0%，但明顯引起死亡卻占總數(shù)的6.9%，是非致死性醫(yī)院感染的主要原因。同時(shí)多數(shù)尿道感染引起的死亡是同時(shí)伴有其他部位的感染，比如血液。相反，外科術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染僅占所有醫(yī)院感染的4.4%，但是引起的死亡率卻較高（39.1%，9/23），其他部位依次為呼吸道（29.0%，58/200）、尿道（8.9%，9/101）、血液（36.4%，32/88）、胃腸道/腹腔（46.7%，14/30），主要包括了發(fā)生醫(yī)院感染兩周以上的患者。

表3 醫(yī)院感染部位情況[n（%）]

2.4感染微生物情況

在285例與醫(yī)院感染有關(guān)的死亡患者中，186例患者微生物培養(yǎng)為陽(yáng)性（血液、尿液或者分泌物），共發(fā)現(xiàn)237種微生物，包括葡萄球菌（19%）、假單孢菌（16%）、大腸埃希菌（12%）、腸桿菌（7%）、克雷伯菌（6%）、念珠菌（5%）。

3 討論

3.1 死亡患者中醫(yī)院感染的發(fā)病率

本組資料顯示：2009年4月～2011年6月在北京地區(qū)10家三甲醫(yī)院死亡的1 945例患者中，有518例患者在死亡和治療過程出現(xiàn)醫(yī)院感染，占總死亡人數(shù)的26.6%。經(jīng)過分析其中與死亡明確相關(guān)的醫(yī)院感染130例，占6.6%；間接死于醫(yī)院感染的155例，占8.0%，總體上與醫(yī)院感染有關(guān)的死亡（明確相關(guān)＋間接相關(guān)）共285例，約占總死亡的14.6%，排在住院患者死亡原因的第4位，前3位死亡原因分別為心血管疾?。?7%）、腫瘤（32%）和感染性疾?。?4%）。對(duì)死亡患者的醫(yī)院感染率調(diào)查，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，在美國(guó)和法國(guó)13.7%和20.1%的死亡可能和醫(yī)院感染有關(guān)，其中，有明確相關(guān)病因的占7.4%和9.2%。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡患者醫(yī)院感染發(fā)病率為16.7%～63.1%，感染直接引起的死亡發(fā)生率為9.3%。而同時(shí)一般住院患者院感發(fā)現(xiàn)率一般不足5%。Daschner等[2]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)：7.4%的患者死亡與感染直接相關(guān)。Gross等[3]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)排除了因終末期疾病如惡病質(zhì)、晚期腫瘤等不可抗拒的原因使患者死亡后，有2.5%的醫(yī)院死亡和感染有關(guān)。經(jīng)過研究筆者發(fā)現(xiàn)死亡患者的醫(yī)院感染率明顯高于其他住院患者，達(dá)26.6%，是同期平均住院感染率的5.8倍，其中，與死亡有關(guān)的有14.6%。這是國(guó)內(nèi)近年來首次對(duì)死亡患者進(jìn)行醫(yī)院感染的統(tǒng)計(jì)，說明死亡患者與醫(yī)院感染關(guān)系密切，加速了患者死亡過程。

3.2 感染部位與死亡患者醫(yī)院感染的關(guān)系

在有醫(yī)院感染的死亡患者中以呼吸道居第一位（39.0%），其次分別為尿道（19.0%）、血液（16.9%）和胃腸道、腹腔（6.6%）。引起呼吸道感染并發(fā)生致死的因素很多[4]，主要有危重患者免疫功能較正常人明顯下降；高齡患者一般情況差或者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥術(shù)[5]；患者需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療；頑固性感染需要長(zhǎng)期使用廣譜抗生素[6]；移植后患者使用激素、免疫抑制劑等。降低院內(nèi)發(fā)生呼吸道感染率的措施除了嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)診療常規(guī)外[7]，還要控制各種感染物（血液、分泌物、排泄物）對(duì)環(huán)境的污染，控制人流量，加強(qiáng)空氣監(jiān)測(cè)及凈化空氣等[8]。從筆者研究的數(shù)據(jù)中還發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染僅占全部醫(yī)院感染的4.4%，但是其中明確與死亡相關(guān)的占了39.1%（9/23），說明術(shù)后患者的嚴(yán)重感染是導(dǎo)致死亡的重要原因之一，這與手術(shù)患者侵入性操作多，術(shù)后免疫功能下降有關(guān)。同時(shí)從研究結(jié)果中，筆者認(rèn)為外科患者是最易發(fā)生醫(yī)院感染的人群，院內(nèi)感染可以在外科部分患者擴(kuò)散并引起致死性的結(jié)果，是醫(yī)院治療、護(hù)理工作的重中之重，如不做好醫(yī)院感染預(yù)防工作，提高醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌意識(shí)，也易造成醫(yī)療糾紛[9-11]。本研究結(jié)果不但證實(shí)了以前的觀察，而且強(qiáng)調(diào)了手術(shù)感染致死性的后果。相反，泌尿道的感染雖然發(fā)生率高，但一般不會(huì)引起患者死亡（8.9%）。治療措施上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有導(dǎo)尿管患者的會(huì)陰沖洗，如情況允許，盡早撥除導(dǎo)尿管。

3.3 醫(yī)院感染死亡與病原菌分布

病原菌分布方面，在國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為；金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌是引起感染最多的細(xì)菌。這與本次調(diào)查的結(jié)果相符。本次調(diào)查的特殊性在于針對(duì)醫(yī)院感染有關(guān)的死亡病例的進(jìn)行了病原菌的分布分析，從病原菌分布來看，仍是以葡萄球菌（19%）、假單孢菌（16%）、大腸埃希菌（12%）、腸桿菌（7%）、克雷伯菌（6%）、念珠菌（5%）為主。造成這種結(jié)果的主要原因，筆者分析可能與醫(yī)院的抗生素使用有關(guān)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論革蘭陽(yáng)性菌還是革蘭陰性菌，其耐藥程度均較高，對(duì)頭孢霉素、克林霉素、氧氟沙星類均不敏感[13]，其中，金黃色葡萄球菌的耐藥率高達(dá)88.5%。同時(shí)還有研究發(fā)現(xiàn)，霉菌感染近兩年不斷上升，因此，正確使用抗菌藥物以及恰當(dāng)?shù)闹委焷斫档筒≡腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)十分重要[14]。

3.4 院內(nèi)感染與死亡調(diào)查的不準(zhǔn)確性

在本次研究中，對(duì)每一例患者院內(nèi)感染和死亡關(guān)系的判斷都由臨床經(jīng)管大夫和ICP人員共同完成，在91%的患者中兩者診斷結(jié)果相符。但在研究中筆者發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，即部分患者在病例中無(wú)院內(nèi)感染記錄，但在與醫(yī)生當(dāng)面了解情況中獲得了感染相關(guān)信息，且這部分患者的比例相當(dāng)高，這提示我們?cè)S多對(duì)于患者死因和感染關(guān)系的調(diào)查單從病例的文字材料中進(jìn)行調(diào)查是不準(zhǔn)確的，實(shí)際情況的院內(nèi)感染比率可能遠(yuǎn)高于目前的統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院感染間接死亡病例的控制對(duì)于降低醫(yī)院感染病死率至關(guān)重要，這是我們?cè)谖磥淼念A(yù)防控制工作中的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果客觀地評(píng)估了醫(yī)院死亡患者中的醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果認(rèn)為，醫(yī)院感染是加速和導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因，與免疫系統(tǒng)有關(guān)的腫瘤患者、外科術(shù)后患者和呼吸道感染是預(yù)防的重點(diǎn)。合理的應(yīng)用抗生素和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的院感意識(shí)，做好醫(yī)療物品和空氣的消毒，有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

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Investigation of the relationship between nosocomial infection and inpatients death in Beijing area hospital

LIU Xiangling1WU Lizhen1WANG Zhigang2
1.Department of Information,General Hospital of Beijing Military Region,Beijing 100700,China;2.Department of Infection Control,General Hospital of Beijing Military Region,Beijing 100700,China

ObjectiveTo evaluate the relationship between nosocomial infection(NI)and inpatients death in Beijing area hospital,analyze the occurrence status of NI,in order to provide theory basis and method for prevention and treatment of NI in clinic.MethodsA multicentre descriptive study was conducted in 10 hospitals of Beijing.Medical records of consecutive patients who died after admission at least 48 h were investigated and the cause of death was analyzed.The contribution of NI to death was assessed by clinical physicians and professional control personnel of NI.Results1 945 cases of patients who meet the demand were analyzed,among whom 518 cases(26.6%)had NI,the death of 285 cases(14.6%)were related to NI,6.6%death patients were specific related to NI,and 8.0%death patients were possible related to NI.Among all death patients,NI was accounted for 2.8%.Infections of lower respiratory tract,urinary canal,blood and gastrointestinal tract were accounted for 39.0%,19.0%,16.9%and 6.6%among all NI in patients.ConclusionThe death caused by NI was lower than eighties.Further research of death reasons caused by NI is needed,in order to further improve the level of people's health.

Death;Nosocomial infection;Analysis

R181.3.1

C

1673-7210（2012）08（a）-0127-04

2012-02-17 本文編輯：程 銘）