靳紅緒 王忠義 張同軍 孫學(xué)飛 王福朝▲

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉后誘發(fā)痛覺過敏的臨床研究

靳紅緒 王忠義 張同軍 孫學(xué)飛 王福朝▲

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

目的 評價地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏的有效性和安全性。 方法 擇期行上腹部手術(shù)患者120例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡18～63歲，體重47～79 kg，采用隨機數(shù)字表法，將其分為兩組（n=60）：芬太尼組（F組）、地佐辛組（D組）。手術(shù)結(jié)束前20 min時D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼 1 μg/kg。 記錄蘇醒時間（睜眼時間）、拔除氣管導(dǎo)管時間，記錄蘇醒后即刻（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）時的視覺模擬評分（VAS）、布氏舒適評分（BCS）及鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS），記錄拔管后呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留的發(fā)生情況。 結(jié)果 與F組比較，D組的蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管的時間縮短（P＜0.05），呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢的發(fā)生率降低 （P ＜ 0.05）；T0時兩組的 VAS、BCS、SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05）； 與 T0時比較，T1、T2時 F 組的VAS、SAS評分升高，BCS評分降低（P ＜ 0.05）；D 組不同時點 VAS、BCS、SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）；兩組患者無一例發(fā)生尿潴留。 結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可有效減輕瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉患者的術(shù)后痛覺過敏，且不良反應(yīng)少。

地佐辛；瑞芬太尼；七氟醚；痛覺過敏；鎮(zhèn)痛

瑞芬太尼作為一種較為理想的超短效阿片受體激動藥，其鎮(zhèn)痛作用強，代謝通過組織非特異性酯酶，不受肝腎功能改變的影響，持續(xù)輸注無蓄積[1]。瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉具有鎮(zhèn)痛效果確切、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒徹底完善等優(yōu)點[2]，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及鎮(zhèn)痛治療的各個領(lǐng)域。有研究表明瑞芬太尼呈劑量依賴的阿片耐受及痛覺過敏現(xiàn)象[3]，其發(fā)生機制仍未明確[4-5]。地佐辛是阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)痛作用、輕度的鎮(zhèn)靜，對μ受體有部分激動-拮抗作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低，且對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁和焦慮感[6]。本研究擬評價地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級擇期行上腹部手術(shù)患者120例，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署麻醉知情同意書，男68例，女52例，年齡18～63 歲，體重指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，無近期使用阿片類藥物史及相關(guān)藥物過敏史，無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患。采用隨機數(shù)字表法，將其分為兩組：芬太尼組（F組，n=60）、地佐辛組（D 組，n=60）。 兩組患者性別、年齡、身高、BMI、ASA 分級及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前1 d麻醉醫(yī)師訪視患者，解釋術(shù)后疼痛狀況的評估，介紹視覺模擬評分（VAS）疼痛評分表的使用。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），將腦電雙頻指數(shù)（BIS）專用電極分別置于額前和耳前監(jiān)測BIS?？焖僬T導(dǎo)采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.20 mg/kg，經(jīng)氣管插管后接麻醉劑行機械通氣，VT 8～10 mL/kg，通氣頻率 12～15 次/min，吸呼比 1∶2，氧流量2 L/min，吸入氧濃度100%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 麻醉維持：吸入七氟醚至最低肺泡有效濃度（MAC）在0.6%～1.0%，靶控輸注瑞芬太尼，效應(yīng)室靶濃度為 4 μg/L，丙泊酚 2～4 mg/（kg·h），間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg，術(shù)中BIS維持40～60。F組于手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈緩慢推注芬太尼1 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2111001），D組于手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈緩慢推注地佐辛0.1 mg/kg（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：11111421），手術(shù)結(jié)束前30 min停用順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟醚及泵注瑞芬太尼?；颊咔逍眩灾骱粑l率＞12次/min，潮氣量＞8 mL/kg，呼吸空氣時 SpO2＞95%維持 5 min 以上，PETCO2＜45 mm Hg，吞咽嗆咳反射恢復(fù)即拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標

記錄蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至患者睜眼時間）、拔除氣管導(dǎo)管時間（手術(shù)結(jié)束至患者拔管時間），記錄蘇醒后即刻（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）時的視覺模擬評分（VAS）、布氏舒適評分（BCS）及鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）。

1.4 評分標準

VAS評分標準：0分為無痛；10分為劇痛；0～3分為輕度疼痛；3～6分為中度疼痛；大于6分為重度疼痛。BCS評分標準[7]：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時劇痛；2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時不痛；4分為咳嗽時不痛。SAS評分標準：1分為對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分為對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動；3分為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；4分為安靜，容易喚醒，服從指令；5分為焦慮或身體躁動，經(jīng)語言提示勸阻可安靜；6分需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管導(dǎo)管；7分為拉拽氣管導(dǎo)管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。記錄拔管后呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，不良反應(yīng)比較采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間比較

與F組比較，D組的蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管的時間縮短（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間比較（±s，min）

表1 兩組患者蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間比較（±s，min）

注：與F組比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 蘇醒時間 拔除氣管導(dǎo)管時間F組D組60 60 9.2±3.2 6.9±2.8a 12.4±3.5 8.3±2.6a

2.2 兩組患者不同時點VAS、BCS、SAS評分比較

T0時兩組的VAS、BCS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）； 與 T0時比較，T1、T2時 F 組的 VAS、SAS 評分升高，BCS 評分降低 （P ＜ 0.05）；D 組不同時點 VAS、BCS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)情況比較

與F組比較，D組的呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢的發(fā)生率降低（P＜0.05），兩組患者無一例發(fā)生尿潴留，見表3。

表2 兩組患者不同時點VAS、BCS、SAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時點VAS、BCS、SAS評分比較（±s，分）

注：與本組T0比較，aP＜0.05

組別例數(shù)VAS評分T0 T1 T2 BCS評分T0 T1 T2 F組D組60 60 2.1±1.2 2.2±1.3 3.2±1.4a 2.3±1.2 3.4±1.5a 2.4±1.4 SAS評分T0 T1 T2 2.6±1.3 2.7±1.1 1.6±0.8a 2.7±1.2 1.5±0.9a 2.8±1.0 3.8±0.6 3.9±0.5 5.2±0.4a 3.8±0.6 5.4±0.5a 3.9±0.7

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著快通道麻醉的廣泛使用，瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方式得到了越來越多的應(yīng)用[8]。瑞芬太尼靜脈推注1 min可達有效濃度，消除半衰期5～8 min，其代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝。七氟醚在血液中的溶解度很低，其血/氣分配系數(shù)為0.63～0.69，很容易在吸入氣體和血液中達到平衡，起效和恢復(fù)都很快。瑞芬太尼和七氟醚復(fù)合平衡麻醉是一種比較理想的麻醉方法，但復(fù)合七氟醚麻醉的患者術(shù)后易發(fā)生躁動，且吸入時間越長，發(fā)生率越高[9]，七氟醚麻醉術(shù)后躁動的機制也不十分明確，可能原因是蘇醒過快，中樞恢復(fù)時間不一，大腦皮層尚處于抑制狀態(tài)時皮層下中樞已被激活，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力，在某些有害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)躁動，其機制有待進一步研究。

多項動物實驗和臨床研究表明，阿片類藥物除了能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用之外還能激活體內(nèi)的促傷害機制，導(dǎo)致機體對疼痛的敏感性增高，即阿片誘發(fā)的痛覺過敏（opioids induced hyperalgesia，OIH）。發(fā)生OIH的潛在機制可能與通過G蛋白受體解偶聯(lián)所致急性的受體失敏感化、環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP） 途徑增量調(diào)節(jié)、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體系統(tǒng)活化以及易化遞減有關(guān)[10]。OIH的強度與藥代動力學(xué)關(guān)系密切，起效快、短效的藥物如瑞芬太尼停藥后其促傷害性刺激作用發(fā)展的更為迅速、突出。這與治療初衷相矛盾的現(xiàn)象和相關(guān)耐受的產(chǎn)生，在麻醉和慢性疼痛的治療中已越來越受到人們的關(guān)注[11]，術(shù)后繼發(fā)性痛覺過敏會加重患者的痛苦，劇烈的疼痛甚至?xí)斐删駝?chuàng)傷，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、失眠等。這些改變和反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，給預(yù)后帶來不良的影響。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓等，激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛強度是哌替啶的5～9倍，由于地佐辛對δ受體無活性，臨床無煩躁不安、焦慮等不適感，呼吸抑制及成癮性的發(fā)生率低，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，同時拮抗μ受體，成癮性小而被列入非麻醉品范疇[12]。靜注地佐辛 （0.1 mg/kg）15 min內(nèi)生效，作用持續(xù)約2 h以上，本研究采用了手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛，使其在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能，因而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。而單次靜脈注射芬太尼后作用時間約為30 min，并且與瑞芬尼同屬μ受體激動藥，同樣會使NMDA電流增強，有學(xué)者在動物實驗中觀察到芬太尼能使大鼠痛閾明顯降低，因此該藥只是因其鎮(zhèn)痛作用而掩蓋了痛覺過敏的發(fā)生，并未真正消除瑞芬尼所致的痛覺過敏。由于芬太尼激活5-羥色胺3受體（5-HT3受體），導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果提示，靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可產(chǎn)生較強而持久的鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢的發(fā)生率很低，臨床滿意度較高。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可有效減輕瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉患者術(shù)后恢復(fù)期的痛覺過敏，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，與芬太尼具有明顯的比較優(yōu)勢，可安全用于臨床。

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Clinical research of Dezocine in preventing postoperative hyperalgesia induced by Remifentanil-Sevoflurane anesthesia

JIN Hongxu WANG ZhongyiZHANG Tongjun SUN XuefeiWANG Fuchao▲
Department of Anesthesiology,HARRISON International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Hebei Province,Hengshui053000,China

ObjectiveTo evaluate the effects of Dezocine on postoperative hyperalgesia induced by remifentanil-sevoflurane anesthesia in patients.Methods120 cases of upper abdominal surgery,ASAⅠorⅡclass,aged 18-63 years old,weighing 47-79 kg,were randomly divided into 2 groups(n=60):Fentanyl group (group F),Dezocine group (group D).Group D

intravenous injection of Dezocine 0.1 mg/kg and group F received intravenous injection of Fentanyl 1 μg/kg at 20 min before the end of surgery.The emergence time(eyes opening time)and extubation time were recorded.Visual analog scale(VAS),bruggrmann comfort scale(BCS)and agitation scale(SAS)at immediately(T0),30 min(T1),60 min(T2)after emergence from anesthesia,and the incidence of respiratory depression,nausea and vomiting,pruritus and urinary retention after extubation were recorded.ResultsCompared with group F,the emergence time and extubation time were shortened(P＜0.05),the incidence of side effects such as respiratory depression,nausea and vomiting and pruritus was decreased in group D (P＜0.05).There were no significant differences of VAS,BCS and SAS scores at T0between the two groups(P＞0.05).Compared with T0,VAS and SAS scores were higher and BCS scores were lower at T1,T2in group F(P＜0.05),there were no significant differences of VAS,BCS and SAS scores at any time point in group D(P＞0.05).No patients showed urinary retention in both groups.ConclusionIntravenous injection of Dezocine 0.1 mg/kg at 20 min before the end of surgery can reduce postoperative hyperalgesia with little side effects after Remifentanil-Sevoflurane anesthesia in patients.

Dezocine;Remifentanil;Sevoflurane;Hyperalgesia;Analgesia

R614.2

A

1673-7210（2012）08（a）-0088-03

▲通訊作者

2012-03-29 本文編輯：張瑜杰）