張靜儀 馮 敏 孔 麗 徐安平

1.廣州新海醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510300；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510120

維持性血液透析患者抑郁癥狀及其相關(guān)因素分析

張靜儀1馮 敏2孔 麗1徐安平2

1.廣州新海醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510300；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510120

目的 調(diào)查維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者抑郁癥狀的發(fā)生情況并分析其影響因素，為制定治療策略、提高患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。方法 采用橫斷面研究，使用貝克抑郁問(wèn)卷（Beck depression inventory，BDI）對(duì)80例進(jìn)行MHD治療的門(mén)診患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，同時(shí)收集患者的社會(huì)人口學(xué)資料、臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最終77例患者完成研究。對(duì)研究對(duì)象中37例連續(xù)使用同一種透析器進(jìn)行血液透析3個(gè)月及以上的患者按透析膜材料分為聚砜膜組（p組）和醋酸纖維素膜組（c組），并作分組分析。 結(jié)果 根據(jù)BDI評(píng)分，MHD患者抑郁發(fā)生率為58.4%。透析器分組研究發(fā)現(xiàn)c組患者（抑郁發(fā)生率為83.3%）較p組患者（抑郁發(fā)生率為36.8%）發(fā)生抑郁的可能性要高（P＜0.01）。Spearman秩相關(guān)分析亦確認(rèn)BDI值與透析膜材料相關(guān)，并與血清IL-6水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步作多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)透析膜是抑郁的主要影響因素（OR=0.083，P＜0.05）。 結(jié)論MHD患者抑郁發(fā)生率較高，且與患者血清IL-6水平有關(guān)，聚砜膜透析器可能對(duì)MHD患者抑郁發(fā)生起保護(hù)作用。

抑郁；維持性血液透析；相關(guān)因素

抑郁是維持性血液透析（MHD）患者中最常見(jiàn)的精神障礙之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，MHD患者抑郁癥狀的發(fā)生率為20%～70%，且抑郁的發(fā)生將降低患者的生存質(zhì)量，增加住院率并最終導(dǎo)致死亡率上升。本研究擬通過(guò)對(duì)MHD患者進(jìn)行抑郁評(píng)分，并通過(guò)分析其可能的影響因素為綜合治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2010年1月～6月在我院進(jìn)行維持性血液透析治療的80例門(mén)診患者進(jìn)行研究：要求意識(shí)清醒，無(wú)服用抗精神病藥物，無(wú)明顯影響情緒的嚴(yán)重疾?。ㄈ缬邪Y狀的腦血管意外、現(xiàn)癥腫瘤、精神分裂癥等），自愿獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查，并且透

析齡不少于12個(gè)月。最終77例完成本研究，其中，男34例，女43例，平均年齡（61.2±13.7）歲。對(duì)其中37例連續(xù)3個(gè)月及以上使用同一種透析器進(jìn)行血液透析的患者按透析膜材料分為聚砜膜組（p組）和醋酸纖維素膜組（c組），其中，男17例，女20例，兩組患者在年齡、性別、婚姻、文化程度及醫(yī)療付費(fèi)形式方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估內(nèi)容 ①背景調(diào)查：登記患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)形式、合并癥、透析齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。②實(shí)驗(yàn)室檢查：在抑郁評(píng)定的1周內(nèi)檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血鐵蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血清白介素 6（IL-6）等，并計(jì)算 Kt/V值。1.2.2抑郁癥狀評(píng)分 使用貝克抑郁問(wèn)卷（BDI）對(duì)患者進(jìn)行抑郁評(píng)分。BDI含有21個(gè)條目，各有4個(gè)描述，并按順序予0～3分評(píng)分，總分范圍為0～63分。選擇15分為MHD患者抑郁的界限值，即 ≥15分認(rèn)為有抑郁發(fā)生[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性先以Spearman秩相關(guān)分析，選出可能的影響因素后再進(jìn)行多因素Logistic回歸進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥狀的發(fā)生率

MHD 患者 BDI值為（19.8±14.0）分，發(fā)生抑郁的患者即BDI≥15分有 45例 （58.4%）， 不伴抑郁癥狀的有 32例（41.6%）。

2.2 抑郁與背景和臨床資料的關(guān)系

在抑郁分組研究中，兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費(fèi)形式、合并癥、透析齡、BMI等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用聚砜膜透析器的患者抑郁發(fā)生率為36.8%，比使用醋酸纖維素膜透析器的患者（抑郁發(fā)生率為83.3%）較少發(fā)生抑郁（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 抑郁與臨床和實(shí)驗(yàn)室資料的相關(guān)性

BDI值與血清IL-6呈顯著正相關(guān)，與透析膜呈顯著負(fù)相關(guān)（設(shè)醋酸纖維素膜=0，聚砜膜=1）；與年齡、性別、透析齡、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血紅蛋白、血清鈣、血無(wú)機(jī)磷、血iPTH、血清CRP、血鐵蛋白等無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表2。

2.4 多因素Logistic回歸分析

將研究資料中比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)一步與抑郁作多因素Logistic回歸分析（向后逐步法），發(fā)現(xiàn)透析膜是抑郁的獨(dú)立影響因素（OR=0.083，P＜0.05）。

3 討論

抑郁是MHD患者中常見(jiàn)的精神障礙，與患者的生存質(zhì)量和預(yù)后密切相關(guān)。本研究使用BDI進(jìn)行抑郁評(píng)估，測(cè)得MHD患者的抑郁發(fā)生率為58.4%，與國(guó)內(nèi)研究相近[2]，并顯著高于普通人群[3]和慢性疾病人群[4]的抑郁發(fā)生率。但與歐美研究普遍預(yù)測(cè)水平20%～30%[5]仍有較大差距。造成這種差距的原因可能是：①種族的因素：Antonio等[6]發(fā)現(xiàn)MHD的黑人患者比白人較少發(fā)生抑郁；王梅等[7]的研究則發(fā)現(xiàn)美國(guó)血透患者比中國(guó)患者較少發(fā)生心理障礙。②研究人群的差異：中外幾份研究中，抑郁發(fā)生率較低的研究，MHD患者平均年齡相對(duì)較為年輕，而抑郁發(fā)生率較高的研究中，MHD患者平均年齡相對(duì)較大。③血透開(kāi)始時(shí)間的因素：中國(guó)終末期腎?。‥SRD）患者由于經(jīng)濟(jì)或?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足以及醫(yī)務(wù)人員因各種原因提高治療標(biāo)準(zhǔn)使ESRD患者進(jìn)入血透等腎臟替代治療階段延遲。ESRD患者長(zhǎng)時(shí)間遭受尿毒癥癥狀的困擾，并可能因此發(fā)生更多且更嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

在對(duì)MHD患者進(jìn)行抑郁分組研究中發(fā)現(xiàn)，一般社會(huì)人口學(xué)資料在兩組患者中無(wú)差異，這可能與筆者的研究人群有關(guān)：①本研究入組男性患者的平均年齡要小于女性患者，而老年女性在激素水平、妊娠應(yīng)激等影響抑郁發(fā)生的因素減少，因此本研究女性患者在社會(huì)精神壓力方面可能與老年男性患者相似。而國(guó)外幾份研究在入組患者的男女性別比例和各自的年齡結(jié)構(gòu)上都有不少差異，因此有不同的結(jié)論。②我國(guó)家庭構(gòu)成多包括父母、子女，因此在MHD患者單身的情況下，依然擁有其余家庭成員的關(guān)懷照顧，這可能就淡化了缺乏伴侶的影響。③本研究中患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況普遍較好，這對(duì)不同醫(yī)療付費(fèi)形式的患者提供了良好的支持。既往的一些研究和本研究同樣未發(fā)現(xiàn)合并癥對(duì)抑郁的影響[8-9]。但意大利一項(xiàng)研究則提示，合并癥的研究可能需要綜合評(píng)價(jià)合并癥的數(shù)量和強(qiáng)度，這些需要更深一步的研究驗(yàn)證[10]。由于血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況通常比正常人差，肥胖等在普通人群中容易引起抑郁的因素在血透患者中作用減弱，因此BMI與抑郁的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。這在國(guó)內(nèi)外的研究中均得到證實(shí)。透析器是血液透析最重要的設(shè)備，其各項(xiàng)參數(shù)與透析效率、即刻和長(zhǎng)期并發(fā)癥密切相關(guān)。其中生物相容性是一直以來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對(duì)臨床廣泛使用的醋酸纖維素膜和聚砜膜透析器進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)醋酸纖維素膜透析器比聚砜膜透析器更容易引起抑郁。這種差異可能與透析膜的生物相容性有關(guān)：纖維素膜由于結(jié)構(gòu)上含有游離羥基群的脂多糖單位，因此激活單核細(xì)胞而產(chǎn)生系列細(xì)胞因子；聚砜膜等合成膜則沒(méi)有該結(jié)構(gòu)成分并且可以通過(guò)吸附作用清除細(xì)胞因子。普通人群的研究中已經(jīng)證實(shí)：抑郁與免疫狀態(tài)改變有關(guān)，細(xì)胞因子異常改變可能會(huì)導(dǎo)致抑郁。近期研究發(fā)現(xiàn)，血透患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，細(xì)胞因子水平增高，這為抑郁的發(fā)生提供可能。意大利和希臘兩項(xiàng)關(guān)于血透患者的研究就發(fā)現(xiàn)了IL-6與抑郁的正向關(guān)系[10-11]。

本研究患者的血紅蛋白、鈣、磷、iPTH都控制較好，且透析充分[Kt/V 為（1.44±0.27），URR≥65%]，因此大部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)抑郁的發(fā)生沒(méi)有顯著影響，這與國(guó)外的研究大體一致[10-12]。本研究為單中心橫斷面調(diào)查，其意義在于描述MHD患者抑郁發(fā)生的現(xiàn)狀和可能的影響因素；為MHD患者綜合治療方案的制定提供參考，并為今后開(kāi)展MHD患者抑郁的多中心前瞻性的臨床研究提供研究方向。

表1 抑郁與背景和臨床資料的關(guān)系（例）

表2 BDI值與臨床和實(shí)驗(yàn)室資料的相關(guān)性

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Correlates of symptoms of depression in maintenance hemodialysis patients

ZHANG Jingyi1FENG Min2KONG Li1XU Anping2
1.Department of Nephrology,Guangzhou Xinhai Hospital,Guangdong Province,Guangzhou 510300,China;2.Department of Nephrology,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Province,Guangzhou 510120,China

ObjectiveTo investigate the incidence of depression symptoms and the relevant factors in maintenance hemodialysis(MHD)patients,and to provide the basis for the development of treatment strategies and the improvement of their life quality.MethodsA cross-sectional study was conducted.80 patients treated with MHD were asked to filled out the BDI self-reported rating scales.MHD patients′socio-demographic characteristics,clinical information and laboratory parameters were also collected,finally 77 patients completed this study.37 MHD patients who had used the same type of dialyzer no less than 3 months were picked out and divided into two groups:cellulose derivative group (group c)and polysulfone group (group p).Then further analysis would be performed.ResultsBased on the BDI,the prevalence of depression in MHD patients was 58.4%.Compared with nondepressed patients,depressed patients were more likely to use cellulose derivative dialyzers,depression affected 83.3%of the MHD patients in the group c,and 36.8%in the group p(P＜0.01).In univariate analysis,BDI score correlated with serum IL-6 level and the type of dialyzer.In the Logistic regression analysis,only what type of dialyzer correlated with depression was observed(OR=0.083,P＜0.05).ConclusionDepression symptoms are much common in MHD patients.Serum IL-6 correlates with depression occurring in MHD patients.Dialyzer with polysulfone membranes seems to have much little impact on the MHD patients with depression than that with cellulose derivative membranes.

Depression;Maintenance hemodialysis;Correlates

R749

A

1673-7210（2012）08（a）-0041-03

張靜儀（1978.8-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師；研究方向：腎內(nèi)科學(xué)。

2012-03-22 本文編輯：郝明明）