西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710003） 杜晶晶 田 曄 張巧俊

面肌痙攣是臨床上一種常見的慢性肌張力障礙疾病，既往治療該病多以藥物、針灸、理療為主，但其效果均差，而外科手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大，治療費(fèi)用高，病人難以接受。近年來(lái)局部注射A型肉毒毒素已作為一種治療肌肉痙攣的首選方法，在臨床上得到了廣泛的認(rèn)同及推廣?，F(xiàn)將我科自2011年1～12月初次開始應(yīng)用A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣患者資料，總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 患者均為我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的面肌痙攣患者共計(jì)112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：：①有較長(zhǎng)的一側(cè)面肌不自主痙攣病史，符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他面部的運(yùn)動(dòng)障礙，如眼瞼痙攣、口下頜綜合征、面肌抽搐、肌纖維持搐、精神心理性疾病等。②痙攣程度按Cohen、Albert強(qiáng)度分級(jí)［1］，0級(jí)：無(wú)痙攣；1級(jí)，外部刺激引起瞬目增多；2級(jí)，輕度，面肌輕微抽搐，無(wú)功能障礙；3級(jí)，中度，痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級(jí)，重度，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，影響工作。其中男性45例，女性67例，年齡24歲～83歲，平均57歲，病程3月至15年，平均4.5年，左側(cè)65例，右側(cè)47例，均為單側(cè)發(fā)病。

2 方 法 采用蘭州生物研究所研制的A型肉毒毒素［衡力，凍干結(jié)晶毒素，100U／支，（97）衛(wèi)藥準(zhǔn)字（蘭）S201號(hào)］。用0.9%生理鹽水4ml稀釋成25U／ml，稀釋時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢、輕柔，避免直接、快速、高壓將生理鹽水推至毒素表面，以致毒素破壞，影響療效［2］。然后用1ml皮試注射器，4號(hào)針頭，進(jìn)行面部肌肉多點(diǎn)注射。每點(diǎn)注射0.1ml，含A型肉毒素注射2.5U。深度為0.3～0.5cm，深達(dá)肌層，各點(diǎn)劑量累計(jì)，最大劑量不超過50U。注射部位：多在患側(cè)上下眼瞼的內(nèi)1／3、外1／3距瞼緣2～3mm處的皮下，以及距外眥3～4mm的顳側(cè)眼輪匝肌，痙攣面積較大者，也可在眉弓內(nèi)外側(cè)及顴弓處各增加一點(diǎn)，顴大、小肌，頰肌，鼻旁肌，口角外側(cè)及上、下唇，頦肌等點(diǎn)，共注射8～13個(gè)位點(diǎn)。注射結(jié)束后觀察30min，無(wú)特殊反應(yīng)即可離院。治療后第1個(gè)月，每周檢查1次，以后每月電話隨訪或門診復(fù)診1次，并記錄病情變化。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①完全緩解：痙攣強(qiáng)度降至0級(jí)；②明顯緩解：痙攣分級(jí)下降1～2級(jí)；③部分緩解：痙攣分級(jí)下降1級(jí)；④無(wú)效：痙攣分級(jí)無(wú)降低。

4 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解病人出現(xiàn)面肌任何部位的肉眼看見痙攣；部分緩解病人面肌痙攣強(qiáng)度加重1級(jí)以上。

結(jié) 果

1 療效結(jié)果 見表1。

表1 治療前后療效結(jié)果

2 起效時(shí)間及療效維持時(shí)間 見表2。

表2 起效及療效維持時(shí)間

3 不良反應(yīng) 本組患者中不良反應(yīng)的發(fā)生均為局部輕微、短暫的局部不良反應(yīng)，其中流淚19例，占17.0%，輕度眼瞼下垂13例，占11.6%，，鼻唇溝變淺，口角下垂39例，占34.8%，這些不良反應(yīng)均于2周至1個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。

討 論

面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）是指以一側(cè)面神經(jīng)支配肌群的漸進(jìn)性、不隨意、無(wú)規(guī)律、無(wú)痛性、陣發(fā)性強(qiáng)直或陣攣性收縮為特征的肌張力障礙疾病。常始于下眼輪匝肌，逐漸波及其他面?。?］。可因疲勞、緊張而加劇，尤以講話、微笑時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)可呈痙攣狀態(tài)，是神經(jīng)內(nèi)科門診較為常見的一種慢性病。面肌痙攣常有損患者形象，加重其心理負(fù)擔(dān)、影響社交。目前對(duì)面肌痙攣的發(fā)病機(jī)理存在兩種學(xué)說(shuō)，分別為“短路”學(xué)說(shuō)和“核性”學(xué)說(shuō)，但是仍無(wú)明確的致病機(jī)理，給臨床治療帶來(lái)一定的困難。因藥物治療效果差，外科手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大，治療費(fèi)用高，病人難以接受。上世紀(jì)90年代以來(lái)，A型肉毒毒素治療面肌痙攣取得可喜的療效，被認(rèn)為是近年來(lái)神經(jīng)科治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展。

肉毒毒素是肉毒桿菌（Clostridium botulinum）在生長(zhǎng)繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，根據(jù)其毒性和抗原的不同，可將其分為A、B、C、D、E、F和 G等個(gè)型。各型生物活性相似，其中因BTXA毒力強(qiáng)，穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制，而最早被應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究和臨床［4］。傳統(tǒng)認(rèn)為，肉毒毒素選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜，抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的刺激性及自發(fā)性量子式釋放，而非抑制其合成或儲(chǔ)存，達(dá)到肌肉松弛的作用（即為肉毒毒素治療疾病的外周機(jī)制）［5］。這種肌肉松弛作用在治療后兩周達(dá)到高峰，隨軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)傳遞作用，繼而重現(xiàn)肌痙攣癥狀。因此毒素的作用是短暫的。其作用時(shí)間，即局部效應(yīng)器官神經(jīng)突觸從“損傷”到“重生”所需要的時(shí)間。肉毒毒素功效短暫的另一原因，是抗BTXA抗體產(chǎn)生，由于肉毒毒素本身具有抗原性及其制劑添加的血清蛋白，不適當(dāng)?shù)拇髣┝俊㈩l繁、短期注射易產(chǎn)生抗體，湯曉芙等則認(rèn)為應(yīng)盡可能一次足量治療，兩次的治療時(shí)間間隔一般要求在3月以上［6］。

本研究的112例面肌痙攣患者首次注射后有效率達(dá)100%，其中完全緩解91例，占74.1%，明顯緩解27例，占24.1%，部分緩解2例，占1.8%，平均維持4～6個(gè)月。副作用主要是流淚，眼瞼下垂、鼻唇溝變淺、口角歪斜，發(fā)生率低，且都在短期內(nèi)恢復(fù)，無(wú)需特殊處理。未見其他報(bào)道中吞咽困難，面肌萎縮，呼吸困難及全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。該治療的缺點(diǎn)是只能改善癥狀，無(wú)法根除，需反復(fù)注射方能達(dá)到目的?？紤]肉毒毒素大量長(zhǎng)期注射會(huì)使機(jī)體產(chǎn)抗體。為減少抗體產(chǎn)生，建議間隔應(yīng)不少于3個(gè)月，每次注射劑量不能太大。

總之，通過本組數(shù)據(jù)顯示，A型肉毒毒素治療面肌痙攣具有安全有效，方法簡(jiǎn)便易行、損傷小，起效快，療效維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，易于臨床推廣，但在治療過程中注射劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，注射后要注意觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，警惕出現(xiàn)潛在的全身性不良反應(yīng)。

參考資料

［1］湯曉芙，萬(wàn)新華.臨床應(yīng)用肉毒毒素注射治療應(yīng)注意的問題.中華神經(jīng)科雜志，2001，34：6.

［2］Dodick DW.Botulinum neurotoxin for treatment of migraine and other primary headache disorders：from bench to bedside.Headache，2003，43（suppl 1）：25.

［3］Brin MF.Botulinum toxin：chemisty pharmacology toxicity and immunology.Muscle Nerve，1997，20（suppl 6）：146.

［4］Tintner R，J ankovic J.Focal dystonia：t he role of bot-ulinum toxin.Curr Neurol Neurosci Rep，2001，1（4）：337～45.

［5］湯曉芙，萬(wàn)新華.臨床應(yīng)用肉毒毒素注射治療應(yīng)注意的問題.中華神經(jīng)科志，2001；34：6.

［6］Gill DM.Bacterial Toxins：A fable of lethal amounts.Microbiological Reviews，1982，46：86.