西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（西安710061） 尚翠俠 周 渼 趙 昭

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）出現(xiàn)肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變，臨床表現(xiàn)在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。如何最大限度的降低患者的致殘率？早期介入康復(fù)訓(xùn)練可以充分發(fā)揮患者的潛在功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量。我們觀察63例脊髓損傷患者的康復(fù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2008年1月至2011年6月在我院就診患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為脊髓損傷；②ASIA分級(jí)為A～D級(jí)者；③術(shù)后生命體征穩(wěn)定，腫瘤、結(jié)核、脊髓炎非手術(shù)患者病程不超過(guò)2周，神經(jīng)病學(xué)指征無(wú)進(jìn)一步發(fā)展；④年齡18～65歲；⑥配合治療者并愿意署知情同意書(shū)。觀察組33例中，男27例，女6例，平均33.46±12.76歲；致傷原因：高處墜落傷15例，車(chē)禍13例，其他5例。對(duì)照組30例中，男25例，女5例，平均年齡32.34±11.66歲；致傷原因：高處墜落傷13例，車(chē)禍11例，其他6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法：對(duì)照組給予脊髓損傷的常規(guī)治療（包括必要的手術(shù)治療、脫水、消炎、消腫治療、一般的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療及常規(guī)護(hù)理）；觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上介入物理治療。

2.1.1 心理治療：患者清醒后重點(diǎn)介紹患者目前的病情和治療方案，了解疾病發(fā)展過(guò)程，早期介入物理手段的重要性。應(yīng)了解患者的各期特點(diǎn)，采取不同對(duì)策，在憤怒期多予以諒解，悲痛期耐心規(guī)勸并預(yù)防自殺，承受期應(yīng)積極協(xié)助患者安排新的生活，多予以鼓勵(lì)，必要時(shí)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物治療。

2.1.2 病后1月：在不影響手術(shù)效果的情況下盡早介入以下治療，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防肌肉萎縮及并發(fā)癥的發(fā)生［1］。包括良姿位擺放，電刺激治療，空氣壓力波治療。運(yùn)動(dòng)療法包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)療法，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練，大小便訓(xùn)練。

2.1.3 病后2～3月：增強(qiáng)肌力和維持ROM訓(xùn)練，降低肌痙攣，防止關(guān)節(jié)攣縮畸形及骨質(zhì)疏松，充分發(fā)揮上肢殘存功能肌肉的作用。具體包括呼吸功能訓(xùn)練，床上訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，坐位平衡達(dá)到三級(jí)平衡后進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，可借助于輔助器具站立架內(nèi)站立訓(xùn)練，站立穩(wěn)定后由專(zhuān)人保護(hù)進(jìn)行行走鍛煉及增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。痙攣處理：利用Rood方法、神經(jīng)生理學(xué)療法、PNF法調(diào)節(jié)肌張力，可適當(dāng)使用藥物控制如巴氯芬、妙納等。經(jīng)常檢查膀胱、直腸、皮膚情況可預(yù)防自主反射障礙及神經(jīng)源性皮膚。

2.1.4 病后4～6月：在恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練方法基礎(chǔ)上重點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。

2.2 評(píng)定方法：分別于治療前及治療后6個(gè)月由同一醫(yī)師（非參加分組），采用同一方法進(jìn)行功能評(píng)定。日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)；獨(dú)立能力評(píng)定采用功能獨(dú)立性評(píng)定（Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM）量表［2］。心理狀況評(píng)測(cè)采用醫(yī)院焦慮抑郁聯(lián)合評(píng)定量表（Zibmond and Snaith）［3］，診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～7分為無(wú)焦慮（抑郁）；8～10分為可疑焦慮（抑郁）；11～21分為有焦慮（抑郁）。

結(jié) 果

1 觀察組與對(duì)照組兩組患者治療后焦慮抑郁癥狀明顯減輕，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組治療前后心理狀況比較

2 觀察組與對(duì)照組兩組患者治療后ADL明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后ADL比較

3 觀察組與對(duì)照組兩組患者治療后獨(dú)立能力明顯提高，治療前后比較差異有顯著意義（P＜0.01），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后獨(dú)立能力比較

討 論

通過(guò)早期綜合治療不僅能激發(fā)患者的潛在功能更重要的是可以明顯提高患者的獨(dú)立生活功能，使其盡早適應(yīng)社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量［4］。目前較為客觀、全面地反映患者的功能獨(dú)立狀況的評(píng)定方法是FIM，F(xiàn)IM成為評(píng)定康復(fù)療效和測(cè)量殘疾程度的重要方法［5］。

本研究通過(guò)對(duì)33例SCI的綜合治療，提示SCI早期綜合治療療效顯著。根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定結(jié)果有的放矢地選擇訓(xùn)練的肌肉，在SCI早期即軟癱期，康復(fù)的重點(diǎn)是良姿位擺放，預(yù)防出現(xiàn)足下垂、褥瘡、痙攣及肌肉萎縮等。電刺激療法已普遍應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生感覺(jué)和肌肉收縮；也可以激活不同的脊髓反射區(qū)或是其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)［6］?？諝鈮毫Σㄍㄟ^(guò)由遠(yuǎn)心端至近心端一次充放氣過(guò)程，促進(jìn)患肢靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練有利于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。神經(jīng)生理學(xué)療法可以誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式。SCI患者由于存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，往往影響到呼吸肌功能，強(qiáng)化呼吸機(jī)功能訓(xùn)練尤為重要。床上訓(xùn)練主要包括腹肌訓(xùn)練、腰背肌訓(xùn)練、雙橋訓(xùn)練、翻身練習(xí)、殘存肌肉抗阻訓(xùn)練。床上訓(xùn)練很好完成后進(jìn)入平衡訓(xùn)練，站立穩(wěn)定后由專(zhuān)人保護(hù)進(jìn)行行走鍛煉［7］。此期常伴有肌痙攣發(fā)生，肌痙攣（muscle spasticity）是SCI所致截癱患者中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，SCI患者中有12%～37%患有痙攣，有40%的患者因?yàn)榀d攣而影響康復(fù)治療的實(shí)施，其中超過(guò)25%以上系嚴(yán)重的痙攣［8］，通常利用 Rood方法、神經(jīng)生理學(xué)療法、PNF等方法降低肌痙攣。SCI患者還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性直腸及神經(jīng)源性皮膚，改變體位及進(jìn)行減壓動(dòng)作可預(yù)防神經(jīng)源性皮膚；膀胱區(qū)進(jìn)行電刺激并進(jìn)行膀胱肌肉、肛門(mén)括約肌、盆底肌肉鍛煉有助于建立正常的排便排尿反射，這和畢霞等人研究結(jié)果一致［9］。后遺癥期重點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練。本研究通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練明顯提高了SCI患者的獨(dú)立生活能力，這和鄧愛(ài)文等人研究結(jié)果一致［10］。需要強(qiáng)調(diào)的是SCI的康復(fù)并非臨床治療結(jié)束的延續(xù)，很多SCI由于沒(méi)有開(kāi)展早期康復(fù)，出現(xiàn)很多并發(fā)癥：褥瘡、足下垂、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等，導(dǎo)致患者的體質(zhì)和心理狀況不佳，錯(cuò)過(guò)了最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響了SCI的獨(dú)立功能恢復(fù)。很多SCI患者存在嚴(yán)重的心理障礙，焦慮、抑郁、有的甚至要自殺。我們認(rèn)為SCI的生活質(zhì)量不僅與疾病等因素有關(guān)還與患者的心理狀況、治療的效果及患者對(duì)社會(huì)的適應(yīng)性有關(guān)。SCI的康復(fù)不能只注重生理的康復(fù)，還需重視心理功能的康復(fù)，特別是在軀體功能改變前景不大的情況下，應(yīng)更好的教會(huì)患者如何適應(yīng)環(huán)境，融入社會(huì)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)SCI患者6個(gè)月的綜合治療觀察，觀察組患者焦慮抑郁評(píng)分明顯降低、ADL及FIM評(píng)分明顯增高，說(shuō)明綜合治療可明顯改善脊髓損傷患者的心理狀態(tài)，提高日常生活活動(dòng)能力及功能獨(dú)立能力，提高患者生活質(zhì)量。

［1］李 麗，白玉龍，吳 毅，等.康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)對(duì)不同程度脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（7）：632-635.

［2］惲?xí)云?康復(fù)療法評(píng)定學(xué)［M］.北京：華夏出版社，2006：433-434.

［3］王友明，付治安，蘇進(jìn)營(yíng)，等.早期綜合康復(fù)對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)及繼發(fā)并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（12）：1099-1106.

［4］彭?yè)P(yáng)國(guó)，歐耀芬，李 培，等.早期康復(fù)對(duì)脊髓損傷患者功能獨(dú)立性的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（10）：952-953.

［5］宋桂蕓，郭華珍，黃文歡，等.313例脊髓損傷患者FIM評(píng)定結(jié)果分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（10）：917-918.

［6］陳國(guó)慶.骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的電刺激治療［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（12）：1117-1119.

［7］馮 珍，楊初燕，吳 磊，等.個(gè)體化截癱行走支具對(duì)脊髓損傷患者功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（9）：854-857.

［8］衛(wèi) 波.脊髓損傷后肌痙攣機(jī)制與治療［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（7）：559-562.

［9］畢 霞，王雪強(qiáng)，孫 丹，等.盆底肌電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（3）：206-208.

［10］鄧愛(ài)文，魏 東，張建宏，等.脊髓損傷早期康復(fù)治療的臨床研究［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24（6）：707-710.