陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科（咸陽712000）高長慶 馬曉虎 楊少偉 謝 煜 王安幫

我科采用不同的手術方式治療高血壓腦出血患者130例，為探討不同手術時機及手術方式對此類患者預后的影響，本文進行回顧性的對比分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2005年3月至2011年3月我科收治的高血壓腦出血患者130例，所選病例均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦出血的臨床診斷標準及1999年WHO／ISH標準為高血壓診斷標準，所選病例均經(jīng)頭顱CT證實。排除腦干出血及腦干功能衰竭，明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫；其中男78例，女52例，年齡38～75歲，平均60歲；高血壓病史5～20年；GCS評分3～5分30例，6～8分100例；頭顱CT示基底節(jié)出血78例（其中破入腦室20例），丘腦出血25例，腦葉出血10例，小腦出血9例，單純腦室出血并鑄型8例；根據(jù)多田公式計算出血量，50～70ml40例，71～100ml79例，＞100ml11例；所有患者中線移位均＞1cm。130例患者根據(jù)發(fā)病至手術時間分為超早期（出血＜7h）手術56例（A組），早期（出血8～24h）手術40例（B組）及延遲（出血＞24h）手術24例（C組），三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

2 手術方法 ①小骨窗開顱血腫清除術：出血量50～70ml，生命體征穩(wěn)定的患者，自側裂分開至血腫腔或在距離血腫最近腦功能啞區(qū)用雙極、吸引器分開腦組織至血腫腔，盡可能清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗，血腫腔置引流管；②大骨瓣開顱減壓血腫清除術：適合出血量＞70ml，瞳孔散大的患者，在距離血腫最近腦功能啞區(qū)用雙極、吸引器分開腦組織至血腫腔，完全清除或大部分清除血腫，顯微鏡下徹底止血，創(chuàng)面貼止血紗，放置引流管；③單側或雙側腦室穿刺置管外引流術：適合腦室出血為主或腦室鑄型患者，置管24h后自引流管內注入尿激酶5萬U／d，夾閉引流管2～6h后放開引流。術后患者均給予預防并發(fā)癥，脫水、止血及神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療，血壓控制在149／90mmHg。

3 評測指標 3組患者均于術后1年隨訪，按ADL能力分級法評定其生存狀況：1級：完全恢復日常生活；2級：部分恢復或可獨立生活；3級：需人幫助，扶拐可走；4級：臥床，但保持意識；5級：植物生存狀態(tài)［2］。

4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

A、B組ADL達1～3級患者比率明顯高于C組，病死率明顯低于C組；與B組比較，A組ADL達1、2級比率明顯增多，病死率比較差異無統(tǒng)計學意義。B組1～3級比率明顯高于C組，見附表。

附表 3組不同手術時機患者ADL恢復情況比較（%）

討 論

高血壓腦出血是一類致死率、致殘率最高的腦血管?。杭s35%～52%的患者在發(fā)病后30d內死亡，僅20%的患者在發(fā)病后6個月能實現(xiàn)生活自理［1］。給國家、社會和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。作為腦出血病理生理變化的核心，腦內血腫的發(fā)生和演變可以導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種原發(fā)性和繼發(fā)性損害。通過外科手術清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，還可以減少血腫分解釋放的各種毒性物質造成的間接損害，進而可能提高患者的生存率和生存質量，改善患者的預后［2～4］。目前高血壓腦出血的手術方式多樣，錐顱血腫碎吸術、鉆孔置管血腫引流術加尿激酶溶解術，其操作方便，費用低，但其缺點是因不能在直視下穿刺，再出血可能性大，減壓不充分，且血腫難以及時徹底清除。出血部位表淺，量少或高齡患者，應選擇小骨窗開顱并在顯微鏡下操作［5］。因其是在直視下清除血腫和止血，止血徹底，減壓充分，副損傷很小。如血腫清除后，腦水腫嚴重，顱壓仍高，可擴大骨窗減壓。對于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴重并已有腦疝形成但時間較短的患者以及小腦出血的患者主張采用開顱血腫清除術。以腦室出血為主或腦室鑄型患者行單或雙側腦室穿刺置管外引流術，引流出部分血腫及腦脊液，可降低顱壓，解除或預防腦疝發(fā)生，挽救生命。

本組資料顯示，A組預后優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組，提示對于腦出血患者及早進行外科干預可以明顯降低患者的致殘率及病死率。研究證明，腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，且出血多自行停止，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加?。?］，靠近血腫腦組織出現(xiàn)壞死，12h后出血、壞死相融合，出現(xiàn)病理改變。出血造成的不可逆性腦損傷多發(fā)生在約6h，病理生理表現(xiàn)分析，出血后7h內血腫清除效果最理想。超早期手術清除血腫，可以降低顱內壓，減輕凝血酶和血紅蛋白等物質的神經(jīng)毒性作用，從而減輕腦水腫程度，改善局部血流，減少血腫周圍神經(jīng)元的損傷，有利于神經(jīng)功能恢復?？梢宰钄嘌[造成的不可逆性損害，使繼發(fā)性損害降到最低，以減少病死率及致殘率。高血壓腦出血急性致死原因多為血腫急性膨脹至腦疝死亡；后期死亡原因多為長期中樞抑制并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。瀕死患者即使經(jīng)搶救后存活，也多遺留嚴重功能障礙。病死率及致殘率與血腫壓迫時間呈正相關。因此腦出血后早期甚至超早期手術，對改善患者預后至關重要。

目前學術界對高血壓腦出血的早期外科干預普遍公認。因此對不同的出血部位及出血量，應采用恰當?shù)氖中g方式及手術時機，進行正確的術后治療和有力的術后護理，以提高治愈率。

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