延安大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科（延安716000） 康 婷 段 偉 孫曉東

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma，NPC）是較為常見的發(fā)生在鼻咽部的惡性腫瘤，在我國華南地區(qū)尤為高發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有90%以上為低分化鱗癌，惡性程度較高，容易發(fā)生局部浸潤及廣泛轉(zhuǎn)移，如腫瘤細(xì)胞可以通過破壞顱底等途徑侵犯腦組織，且鼻咽癌極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。鼻咽癌發(fā)病部位解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，毗鄰許多重要血管及神經(jīng)組織，使手術(shù)治療受到局限。鼻咽癌對(duì)放療較為敏感，因此放射治療是鼻咽癌的主要治療手段與目前的根治性治療手段。適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）能夠通過獲得治療靶區(qū)三維形狀，減少對(duì)正常組織的照射劑量，可起到既保護(hù)正常組織，又減少放療并發(fā)癥的作用［2］。本研究對(duì)45例鼻咽癌患者分別采用IMRT與常規(guī)放療進(jìn)行治療，并比較其近期療效及毒副反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇于2008年5月至2011年10月在我科進(jìn)行放射治療的鼻咽癌患者45例，其中男性23例，女性22例，年齡范圍23～77歲，平均52.11歲，KPS評(píng)分均＞70分，按照中國鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)（2008年），Ⅰ期2例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例，IVa期4例。按照治療方法，分為常規(guī)組（C組）與調(diào)強(qiáng)組（I組），C組共有患者25例，其中男性13例，女性12例，年齡23～74歲，平均50.04歲；I組共有患者20例，其中男性10例，女性10例，年齡25～77歲，平均年齡54.20歲。

2 IMRT治療方法 采用個(gè)體化頭肩一體模型固定體位后，在Siemens螺旋雙排CT下行CT增強(qiáng)掃描，層距為3mm，掃描野為顱頂至鎖骨下3～4cm。按照ICRU50、ICRU62文件標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靶區(qū)進(jìn)行描畫。鼻咽癌腫瘤區(qū)由鼻咽癌原發(fā)腫瘤區(qū)（GTVnX）及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)（GTVnd）組成。臨床靶區(qū)（CTV）則應(yīng)完全覆蓋鼻咽癌的腫瘤區(qū)，設(shè)定CTV與腫瘤區(qū)之間有5～10mm的間隙。根據(jù)系統(tǒng)誤差及擺位誤差設(shè)定計(jì)劃靶區(qū)（PTV），應(yīng)在CTV基礎(chǔ)上向外擴(kuò)展3～5mm。放射治療處方劑量：患者放療采用多葉光柵靜態(tài)調(diào)強(qiáng)方式進(jìn)行，應(yīng)用SIMENS PRIMUS直線加速器，PGTVnx劑量為68-73.92Gy，每次照射分割2.1-2.2Gy；PTV1劑量為58-60Gy，PTV2劑量為50Gy，每次照射分割1.82-1.88Gy。對(duì)腮腺、視神經(jīng)、視交叉、晶體及腦干等危及的組織器官勾畫并限制放射劑量。

3 觀察指標(biāo) 近期療效：患者放射治療結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行判定。臨床檢查以鼻咽鏡檢查為主，影像學(xué)檢查則以CT或MRI檢查為主。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療近期療效進(jìn)行判定：完全緩解（CR）指腫瘤完全消退持續(xù)4周以上，無新病灶的出現(xiàn)；部分緩解（PR）指腫瘤消退50%以上并持續(xù)超過4周，無新病灶的出現(xiàn)；無變化（NC）指腫瘤消退＜50%或者腫瘤增大≤25%；進(jìn)展（PD）指腫瘤增大＞25%或者有新病灶出現(xiàn)。

毒副反應(yīng)：按照RTOG／EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪與分級(jí)，記錄患者急性皮膚反應(yīng)、血液毒性、口干癥以及口咽粘膜反應(yīng)的發(fā)生情況并統(tǒng)計(jì)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析處理，研究中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間差異用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療近期療效比較 與C組相比，I組患者治療總有效率（PR+CR）顯著升高，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 IMRT與常規(guī)放療近期療效比較［n（%）］

2 調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療毒副反應(yīng)比較 與C組患者相比，I組患者口干癥發(fā)生率、張口受限發(fā)生率及皮膚反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血液毒性反應(yīng)發(fā)生率、口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 IMRT與常規(guī)放療毒副作用比較［n（%）］

討 論

IMRT技術(shù)于上世紀(jì)末出現(xiàn)，隨著認(rèn)識(shí)及技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)用于多種腫瘤的放射治療。IMRT具有從三維角度獲得靶區(qū)形狀，是每個(gè)照射野的輸出劑量按照預(yù)先設(shè)定方式調(diào)整，從而獲得與治療靶區(qū)適形的照射劑量三維分布，可顯著降低射線對(duì)正常組織的破壞，同時(shí)增加靶區(qū)的治療劑量，從而達(dá)到減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善腫瘤的治療效果、提高患者的生活質(zhì)量的效果［3］。

與常規(guī)放療相比，IMRT技術(shù)在鼻咽癌治療的應(yīng)用中，有著明顯的優(yōu)勢。首先，IMRT定位精確：患者的體位經(jīng)過精細(xì)擺位并良好固定，使得腫瘤及周圍組織形狀與相對(duì)位置精確確定。其次，IMRT可以為患者制定精確的治療計(jì)劃，通過逆向計(jì)算來對(duì)所需治療參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，直線加速器附加的動(dòng)態(tài)多葉光柵可提供共面和（或）非共面不規(guī)則照射，最終實(shí)現(xiàn)治療的優(yōu)化［4］。最后，IMRT技術(shù)采用了精確照射，可以在大大增加對(duì)腫瘤組織照射量的同時(shí)，最大幅度的降低對(duì)正常組織的照射量，對(duì)于保護(hù)正常組織功能意義重大。本次研究顯示，采用IMRT技術(shù)治療的鼻咽癌患者治療的總有效率高于接受常規(guī)放療的患者，說明IMRT技術(shù)可有效提高鼻咽癌治療效果，可取代常規(guī)放療而在臨床廣泛開展。還有研究發(fā)現(xiàn)，咽后淋巴結(jié)是鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，經(jīng)過IMRT技術(shù)治療的鼻咽癌患者咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著降低，從而大大降低了通過淋巴全身廣泛轉(zhuǎn)移的機(jī)率［5］。

常規(guī)放射治療可使皮膚、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、腦干、脊髓等重要組織器官暴露在高劑量射線下，受到影響后引起口干癥、皮膚損傷等放射不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，在放射治療時(shí)，當(dāng)常規(guī)分割DT＞10Gy時(shí)，位于照射野中的唾液腺分泌會(huì)減少約50%，分割DT＞45Gy時(shí)會(huì)對(duì)唾液腺造成不可逆損傷［6］。IMRT通過多野共面照射，加之動(dòng)態(tài)多葉光柵，對(duì)正常組織受照劑量能夠進(jìn)行優(yōu)化與調(diào)節(jié)，從而最大程度降低放療毒副反應(yīng)的發(fā)生。本次研究發(fā)現(xiàn)，接受IMRT治療的患者不良反應(yīng)如口干癥發(fā)生率、皮膚反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，說明IMRT對(duì)正常組織能夠提供良好的保護(hù)作用，進(jìn)一步驗(yàn)證了IMRT在鼻咽癌治療方面的獨(dú)特優(yōu)勢。

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