陜西省寶雞市中心醫(yī)院胸外科（寶雞721008） 付小偉 張保平 王軍岐 李海鵬 薛肖雷 劉明偉 張 超

合并慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的自發(fā)性氣胸，多是由于肺實質(zhì)內(nèi)肺大皰破裂所致。此類患者往往年齡較大、癥狀重、合并癥多，臨床上多以非手術(shù)治療為主。但由于此類患者肺組織質(zhì)量差、愈合能力差，非手術(shù)治療效果不佳，而且非手術(shù)治療后很容易復(fù)發(fā)［1］。我科于2005年2月至2010年8月對46例合并COPD的自發(fā)性氣胸患者施行微創(chuàng)手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組患者46例，男性39例，女性7例。年齡47～81歲，平均65.8歲。其中32例為氣胸首次發(fā)作，經(jīng)胸腔閉式引流治療7d以上無好轉(zhuǎn)。胸部CT檢查提示均為單側(cè)氣胸（右側(cè)18例，左側(cè)28例）合并COPD。同時合并原發(fā)性高血壓17例，心律失常9例，支氣管哮喘5例，肺部感染8例，糖尿病8例，陳舊性肺結(jié)核6例，肺纖維化2例。所有患者術(shù)前均行胸腔閉式引流術(shù)。病例選擇：①首次發(fā)作，胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣超過7d；②胸部CT顯示肺大皰明顯者；③復(fù)發(fā)氣胸。

2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位。術(shù)中單肺通氣，患側(cè)腋中線第7或第8肋間作1.5～2.0cm胸腔鏡孔、腋前線3～4肋間、腋后線5～6肋間選擇2個操作孔，切口1.0～1.5cm左右，依次探查肺葉、壁層胸膜、縱隔胸膜和膈肌。28例胸腔內(nèi)粘連尚可分離、肺大皰較少且呈不均一分布者，采用完全胸腔鏡手術(shù)，用ENDO-GIA切除肺大皰或用絲線結(jié)扎肺大皰。18例胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)廣泛粘連、肺大皰多、巨大肺大皰或呈彌漫分布者，則采用胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)，即在第4肋間腋前線與腋后線之間作一長約4～6cm的小切口，分離粘連，用ENDO-GIA切除或絲線結(jié)扎肺大皰。對于巨大肺大皰或有多個大皰融合在一起，可先縱形切開，切除腔內(nèi)纖維隔膜和大皰的大部分皰壁，縫合肺實質(zhì)面上的漏氣處，在皰基底部作交叉褥式或連續(xù)縫合，再將切剩的皰壁殘緣或肺的臟胸膜緣相互縫合，同時視肺組織質(zhì)量加用管狀聚乙醇酸（PGA）奈維（Neoveil）。術(shù)畢以干紗布摩擦壁層胸膜，于胸腔鏡孔置入胸腔閉式引流管通胸腔頂作胸腔閉式引流。對比術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月患者的肺功能和主觀生活質(zhì)量。

3 肺功能檢測 術(shù)后患者進行隨訪，分別于第3、6個月復(fù)查肺功能，記錄肺總量（TLC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、殘氣量（RV）、動脈血氧分壓（PaO2）等，對比術(shù)后3、6個月肺功能（見附表）。

附表 45例患者手術(shù)前后肺功能比較

4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

完全胸腔鏡手術(shù)28例，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)18例。4例因肺部感染、呼吸衰竭而行氣管插管（其中2例行氣管切開）呼吸機輔助呼吸（死亡1例）。13例心率失常，8例哮喘發(fā)作。5例出現(xiàn)皮下氣腫經(jīng)針頭穿刺排氣而得到治愈。術(shù)后隨訪6個月，患者胸悶、氣促等癥狀明顯改善，生活質(zhì)量良好，氣胸?zé)o復(fù)發(fā)；術(shù)后3、6個月肺功能均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），術(shù)后3個月與6個月比較差異無顯著性（P＞0.05）。

討 論

COPD是一類常見的、以氣流不可逆受限為特征的疾病。自發(fā)性氣胸是COPD嚴(yán)重且較為常見的并發(fā)癥。COPD患者年齡相對較大，肺組織逐漸發(fā)生退行性變，肺組織彈力纖維中彈性硬蛋白數(shù)量減少和性質(zhì)改變，使肺的彈性回縮力減少，使肺泡管、肺泡囊和肺泡均擴張，并逐漸增大形成肺大皰［2］。當(dāng)COPD患者發(fā)生呼吸道感染劇烈咳嗽時或用力活動等都會導(dǎo)致皰腔內(nèi)壓急劇升高，肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸。

由于這些患者原有肺功能儲備不全，在氣胸發(fā)生后，通氣和換氣功能進一步下降，可能會使患者很快發(fā)生呼吸衰竭而導(dǎo)致患者死亡；而且此類氣胸的肺大皰多為巨大的氣腫型肺大皰、病變部位多、漏口大、肺組織彈性差、愈合能力差、漏氣時間長、自愈困難［3］。所以單純閉式引流常難以奏效，往往需要手術(shù)處理肺部基礎(chǔ)病變，這樣手術(shù)就成為了治療的必要手段［4］。

傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦重、術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，甚至引起心肺功能衰竭及其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥；同時這類患者多伴有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，大多不能耐受或者不愿意接受常規(guī)開胸手術(shù)；而電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）、胸腔鏡輔助小切口（VAMT）作為一種近幾年來逐漸興盛的微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小，對生理功能干擾小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點得到了較快的發(fā)展和普及。本研究表明VATS、VAMT能有效改善合并COPD的自發(fā)性氣胸患者的肺功能和主觀生活質(zhì)量，預(yù)后良好。

由于老年COPD患者因心肺功能差，手術(shù)風(fēng)險大，圍術(shù)期的正確處理至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗是：術(shù)前胸腔閉式引流、吸氧、有效控制肺部感染、霧化吸入祛痰等改善肺功能；術(shù)中行間斷雙肺通氣、盡量縮短手術(shù)時間；術(shù)畢緩慢復(fù)張患側(cè)肺，在充分吸痰后拔除氣管插管，加強抗感染、平喘、祛痰、支持治療，鼓勵患者咳嗽排痰促進肺復(fù)張。

通過上述處理，本組45例均安全度過圍術(shù)期，痊愈出院，療效滿意。

綜上所述，隨著我國進入老齡社會，合并COPD的自發(fā)性氣胸患者會越來越多。有效地救治COPD合并氣胸的重癥患者將會是胸外科醫(yī)生面臨的較棘手問題之一，我們采用的微創(chuàng)外科方法取得了較好的療效，值得臨床進一步總結(jié)和借鑒。

［1］Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G，et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for firsttime and recurrent spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：253-257.

［2］朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1442-1444.

［3］麻成方，魏春勇，汪禮旭，等.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的胸腔鏡手術(shù)治療［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（3）：373-374.

［4］姜正科，俞曉軍，章勝偉，等.COPD合并自發(fā)性氣胸的外科治療［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（11）：1515.