天津市北辰醫(yī)院心內(nèi)科（天津300400） 周志蘭 劉 軍 趙 虹

血糖升高是心血管疾病的“連續(xù)危險因子”，特別是冠心病。血糖升高可以引起機體糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，直接或者間接加重心臟的負擔是動脈粥樣硬化的危險因素。2001年美國國家成人膽固醇教育規(guī)劃第三次報告（ATPⅢ）明確提出“糖尿病是冠心病等危癥”［1］。眾多臨床研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血糖升高或并發(fā)糖尿病時，冠心病的某些臨床癥狀出現(xiàn)的較遲或被掩蓋，影響對病情的判斷和對疾病的診治。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結合的產(chǎn)物，是糖尿病診斷新標準和治療監(jiān)測的“金標準”，也是反映患者血糖水平及病情程度的敏感指標。為早期準確評價冠心病病情，研究血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈狹窄程度的相關性，筆者檢測了124例冠心病患者的血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈狹窄程度的關系，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月我院收治的244例冠心病患者為研究對象，其中男142例，女102例，年齡47～72歲，平均年齡59.7±1.5歲。診斷標準：所有患者診斷符合2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》，以冠狀動脈血管造影結果發(fā)現(xiàn)一支或多支冠狀動脈血管每處病變狹窄程度＞50%即確診為冠心病。排除標準：①心肌梗死者；②合并心律不齊或嚴重心力衰竭者；③合并肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者；④對造影劑過敏者；⑤入院前進行過降糖治療者。根據(jù)糖化血紅蛋白水平HbA1c≤5%為A組、5%＜HbA1c≤5.5%為B組、5.5%＜HbA1c≤6%為C組和6%＜HbA1c≤6.5%為D組。四組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 血清糖化血紅蛋白水平測定：①收集靜脈血、加入EDTA抗凝。②根據(jù)樣品數(shù)取試管若干，分別吸取400μl溶血劑加入各試管中。③分別吸取80μl標準或樣本放入上述各試管中，混合均勻。④放置5～10min，則制成了血紅蛋白樣本。⑤根據(jù)樣品的數(shù)量，取干凈的試管若干，分別吸取3.0ml陽離子樹脂，放入各管中。⑥向上述試管中分別加入已預備的100μl血紅蛋白樣本。⑦將層析柱插入試管中，使得橡皮塞高于液面至少1cm。⑧充分搖蕩試管混合5～10min（最好使用渦旋搖蕩器，如果沒有則需劇烈搖蕩20min。⑨然后慢慢推動層析柱進入試管，直到糖化血紅蛋白提取完全。上清液倒入另一支試管或直接倒入比色杯進行比色。⑩以蒸餾水作空白在415nm調(diào)零。讀取并記錄標準，樣品吸光度值。糖化血紅蛋白（%）＝糖化血紅蛋白吸光度／總血紅蛋白吸光度×100%。

2.2 冠狀動脈血管造影檢查：①選擇穿刺點：右（或左）腹股溝韌帶下1cm股動脈搏動最強點?；蜻x擇患者右橈動脈，取橈骨莖突近心端1～2cm橈動脈搏動最強為穿刺點。②消毒鋪洞巾后1%利多卡因5～10ml在穿刺點處皮內(nèi)、皮下局麻。③用刀尖橫切皮膚2mm，用血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜。④將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指之間，右手持動脈穿刺針45°角（30°～60°）斜行刺向股動脈搏動最強點，左手固定穿刺針，右手將短導絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導絲留于動脈內(nèi)。⑤擴張?zhí)坠苎貙Ыz旋轉推送入股動脈內(nèi)，將導絲和擴張?zhí)坠芤徊⑼顺?，外鞘管留于股動脈內(nèi)。⑥推送造影導管時一定用0.035”長導絲伸出造影尖端3～4cm引路，在熒光屏下經(jīng)降主動脈逆行將導管送至升主動脈后退出導絲，迅速將導管與三聯(lián)加壓系統(tǒng)連接，回抽血液以排氣，持續(xù)監(jiān)測壓力。⑦注入少量造影劑充盈導管，輕推導管使其尖端位于主動脈竇上方2cm處。⑧分別進行左右冠狀動脈造影。冠狀動脈狹窄程度的分級：輕度：動脈管徑縮小50%；中度：動脈管徑縮小50%～75%；重度：動脈管徑縮小75%～99%；完全閉塞為動脈100%閉塞。

3 Gensini積分 采用Gensini積分系統(tǒng)對冠狀動脈狹窄程度進行評價。＜25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。

4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用方差分析和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 血清糖化血紅蛋白測定結果 244例患者血清糖化血紅蛋白水平平均值為6.2%±0.14%，A組患者27例，糖化血紅蛋白水平為4.6%±0.25%；B組患者31例，糖化血紅蛋白水平為5.3%±0.18%；C組患者53例，糖化血紅蛋白水平為5.7%±0.22%；D組患者17例，糖化血紅蛋白水平為6.3%±0.17%。

2 血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈狹窄程度的相關性 A組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全閉塞為2.0%；C組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全閉塞為7.04%；D組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全閉塞為9.76%。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組冠狀動脈輕度狹窄所占百分比逐漸下降，分別比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2AB＝3.86，χ2AC＝16.96，χ2AD＝34.53，χ2BC＝4.47，χ2BD＝16.15，χ2CD＝4.30，P＜0.05）；重度狹窄所占百分比逐漸增加，分別比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2AB＝3.87，χ2AC＝12.11，χ2AD＝22.10，χ2BC＝4.37，χ2BD＝13.71，χ2CD＝4.08，P＜0.05）；B組中度狹窄所占百分比高于A組（χ2AB＝4.06，P＜0.05），B組和C組中度狹窄所占百分比均高于D組（χ2BD＝6.38，χ2CD＝5.34，P＜0.05）；各組冠狀動脈完全閉塞所占百分比比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組Gensini積分分別為180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2，經(jīng)方差分析比較差異有統(tǒng)計學意義（F＝1903.64，P＜0.05），進一步經(jīng)Newman-Keulsi法檢驗，各組分別比較差異均有統(tǒng)計學意義（QAB＝31.20，QAC＝70.57，QAD＝98.45，QBC＝39.37，QBD＝68.31，QCD＝30.77，P＜0.05），見附表。

附表 血清糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈狹窄程度的相關性（%）

討 論

美國心臟病學會（AHA）和糖尿病學會（ADA）公布，25%的糖尿病患者合并不同程度的心血管并發(fā)癥，同時冠心病患者容易發(fā)生應激反應性高血糖，糖代謝異常增加不良風險發(fā)生率。所以，冠心病和糖尿病相互影響，相互促進，而高血糖狀態(tài)是冠心病與糖尿病的共同發(fā)病聯(lián)系。當冠心病患者血糖升高，影響自主神經(jīng)的正常功能，掩蓋冠心病的典型臨床表現(xiàn)，導致不能快速而準確的診斷。患者呈高血糖狀態(tài)時，血液中的紅細胞黏度增加，變形能力下降，難以透過毛細血管，而且HbA1c的合成消耗血紅蛋白，加重機體缺氧。另外，高血糖狀態(tài)增加紅細胞對氧的親和力，減慢氧解離速度，進一步影響患者全身血液循環(huán)和組織細胞缺氧。HbA1c持續(xù)升高，血糖升高，加重葡萄糖對內(nèi)皮細胞的直接毒性作用，使血管舒縮能力受損，抗血小板聚集作用減弱，導致血栓的形成［2］。而且，糖基化終末產(chǎn)物的增加激活核轉錄因子κB和Activator protein-1的活性，導致黏附因子表達增加，促進單核細胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）形成泡沫細胞，形成粥樣斑塊［3］。此外，高血糖也被證實是冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的預測因素，無論是冠心病應激性高血糖還是既往長期的高血糖，均會使血液黏度增高，血流減慢，均有可能導致支架內(nèi)再狹窄。因此，早期了解冠心病患者的血糖情況有助于評估不良心血管事件的發(fā)生和進展。

目前，雖然空腹血糖水平（FPG）和尿糖均可反映血糖變化，但由于血糖和尿糖代謝變化較快，易受到外界因素或患者自身機體因素的干擾，不能準確的反映血糖的水平。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是人體血液中的葡萄糖與血紅蛋白結合的糖基化反應產(chǎn)物，糖化血紅蛋白存在于紅細胞中，血糖濃度升高，糖基化反應產(chǎn)物HbA1c就會升高，正常情況下濃度保持相對穩(wěn)定，可準確穩(wěn)定地體現(xiàn)近3個月的血糖水平，不受外源胰島素、抽血時間、性別、年齡、種族或吸煙等因素的影響［4］。所以，HbA1c控制標準未因年齡的差異而制定不同的標準。有研究報道［5，6］，糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈病變程度呈正相關，是冠心病的獨立危險因素。HbA1c升高與血管內(nèi)皮受損程度相關，可作為預測冠心病患者心血管危險事件發(fā)生的標記。有研究表明，HbA1c≥5.0%的患者其缺血性心臟病的發(fā)生風險明顯高于HbA1c＜5.0%的患者。HbA1c增高可使冠脈血管的病變彌漫，加重心機缺血狀態(tài)，影響冠心病的治療效果［7］。本研究顯示，A組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全閉塞為2.0%；C組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全閉塞為7.04%；D組患者冠狀動脈狹窄程度分級為輕度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全閉塞為9.76%。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組冠狀動脈輕度狹窄所占百分比逐漸下降；重度狹窄所占百分比逐漸增加。隨著糖化血紅蛋白水平升高，各組Gensini積分逐漸升高，分別為180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2。

綜上所述，隨糖化血紅蛋白水平升高，冠心病患者冠狀動脈狹窄程度逐漸加重，糖化血紅蛋白水平可以作為冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的獨立危險因素和評價指標。

［1］趙水平.美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告要點［J］.中國醫(yī)藥導刊，2001，3（5）：317-319.

［2］金文勝.潘長玉.血糖與動脈粥樣硬化的相關研究［J］.中華糖尿病雜志，2009，13（1）：19-22.

［3］陳慶偉.糖化血紅蛋白與冠心病的相關性研究［J］.心血管病學進展.2008；29（4）：22-25.

［4］Brewer N，Wright CS，Travier N，et al.A New Zealandlinkage study examining the associations between A1C concentration and mortality［J］.Diabetes Care，2008，31（6）：1144-1149.

［5］Ravipati G，Aronow WS，Ahn C，et al.Association of hemlglobin A1clevel with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes melliyus［J］.Am J Cardiol，2009，97（7）：968-969.

［6］Selvin E，Steffes MW，Zhou H，et al.Glycated hemoglobin，diabetes and cardiovascular risk in nondiabetic adults［J］.N Engl J Med，2010，362（9）：800-811.

［7］申 鷹.糖化血紅蛋白與冠狀動脈病變程度關系的探討［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11（8）：23-25.