寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科（銀川750004） 邊 虹 蘇金林 何進(jìn)喜 李 靖 李建軍

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是目前國內(nèi)最常見的先天性心臟病之一［1］，每年約75～80萬［2］。其治療方法通常為體外環(huán)下進(jìn)行的開胸手術(shù)以及經(jīng)皮介入封堵術(shù)。近年我院采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損，術(shù)后效果良好，術(shù)后左心功能指標(biāo)改善明顯。

資料與方法

1 一般資料 本組15例，其中男7例，女8例。年齡18月至10歲，中位年齡4歲，體重10～26kg，平均12士5kg。經(jīng)食管超聲心動圖提示VSD直徑5～11mm。全部病例均合并輕～中度肺動脈高壓，無其他合并畸形。

2 手術(shù)方法 麻醉成功后，經(jīng)口置入食管超聲探頭。患者取仰臥位，切口取胸骨正中中下1／3，長約3cm，胸骨鋸開胸骨下段，切開心包并懸吊，暴露右心室。以手指輕觸右室前壁，確定震顫最明顯的部位，再次行經(jīng)食管超聲以確認(rèn)VSD位置及大小，決定穿刺點(diǎn)及穿刺方向。肝素鈉1mg／kg靜脈注射，ACT＞250s。4-0prolene于擬穿刺部位（右心室表面無血管區(qū)）雙重荷包縫合，在荷包縫合中央穿刺入右心室，在食管超聲實(shí)時掃描引導(dǎo)下將推送導(dǎo)管經(jīng)VSD送入左心室。輕輕行推拉實(shí)驗(yàn)無移位，再次行食管超聲以證實(shí)封堵器位置良好，無殘余分流，未引起或加重二、三尖瓣功能障礙或主動脈瓣反流，釋放封堵器，撤出輸送裝置收緊荷包并結(jié)扎縫線，心包切緣電凝止血，沖洗心包，置心包腔引流。魚精蛋白1∶1中和肝素，縫合胸骨下段后逐層關(guān)胸。

3 術(shù)前術(shù)后經(jīng)超聲心動圖檢查 左房前后徑（LA）、左室舒張、末期前后徑（LVEDD）、左室收縮末期前后徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室短軸收縮率（FS）。

結(jié) 果

1 治療結(jié)果 手術(shù)取得圓滿成功，患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血，術(shù)后心臟雜音消失，復(fù)查超聲心動圖提示封堵器無脫落，無殘余分流，一直隨訪至今未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。手術(shù)全過程均≤60min。所有患者均在術(shù)后2h內(nèi)拔除管插管，6h內(nèi)進(jìn)食，3～5d內(nèi)出院，出院前均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，提示心功能正常，封堵器位置固定，對周邊毗鄰結(jié)構(gòu)無影響。

2 隨 訪 術(shù)后隨訪15例，術(shù)后3d與術(shù)前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS無明顯變化（P＞0.05），術(shù)后1月、3月與術(shù)前相比較，LA、LVEDD、LVESD均較之前縮小，EF、FS也較術(shù)前改善（P＜0.05），見附表。

附表 術(shù)前及術(shù)后3d、1月、3月LA、LVEDD、LVESD、EF、FS的變化

討 論

室間隔缺損是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常通道，心室水平產(chǎn)生左向右分流的先天性心臟病。傳統(tǒng)室間隔缺損手術(shù)方式為體外循環(huán)下手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)時間長。近年來，先心病微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損是其手術(shù)方法之一，介于傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)和導(dǎo)管介入封堵術(shù)二者之間，集中了傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)和心導(dǎo)管介入封堵術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，避免了體外循環(huán)心臟停跳和X線輻射，又?jǐn)U大了臨床應(yīng)用適應(yīng)證［3］，目前在國內(nèi)多家醫(yī)院已廣泛開展。

室間隔缺損的病理生理變化，主要是由于左向右血液分流，左右心室相通，導(dǎo)致心室水平持續(xù)的左向右分流，導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增多，肺靜脈和左房的壓力隨之升高左心室容量負(fù)荷加重，左心房、左心室的血流量增大，導(dǎo)致左心室舒張末期容量負(fù)荷增加，左室舒張末期前后徑增大。

室間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后，由于心室水平左向右分流消失，左房、左室的容量負(fù)荷減輕，會引起心室重構(gòu)。本組患者術(shù)后3d與術(shù)前相比LA、LVEDD、LVESD、EF、FS均無明顯變化（P＞0.05），而術(shù)后術(shù)后1月、3月與術(shù)前相比較，LA、LVEDD、LVESD均較之前縮小，EF、FS也較術(shù)前改善（P＜0.05）。表明心室水平分流消失，左室容量負(fù)荷降低，左心室重構(gòu)是一個逐步改善的過程，術(shù)后短時間內(nèi)不會有明顯改變，但隨著時間延長，改善逐漸明顯。

因此經(jīng)胸室間隔缺損封堵治療，療效確切，患者術(shù)后左心功能改善明顯，是室間隔缺患者較為理想的一種手術(shù)方式［4］。

［1］寧壽葆.現(xiàn)代實(shí)用兒科學(xué)［M］.上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：579-581.

［2］王金鳳，楊翠燕，薛國宏，等.先天性心臟病介入封堵治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和防治［J］.中國心血管病雜志，2007，12（5）：345-34.

［3］康云帆，俞世強(qiáng)，蔡振杰，等.微創(chuàng)非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24（3）.

［4］沈春健，郭秉雄，徐 林，等.微創(chuàng)經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔、室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，5（6）：137-139.