西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院心血管內(nèi)科（西安710061）

郭亞娟 馮 駿 劉亞民 田紅燕 屈 艷 屈天榮 周明麗 王 博 馬愛(ài)群

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是一種致死率很高的血栓性疾病，PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）后血栓的脫落有關(guān)［1，2］。下腔靜脈濾器（Inferior vena cava filter，IVCF）作為一種機(jī)械性預(yù)防PE裝置應(yīng)用于臨床［3］。目前臨床常用的IVCF可分為永久型IVCF和可回收型IVCF。既往臨床多應(yīng)用永久型IVCF，可回收型IVCF避免了長(zhǎng)期濾器植入的并發(fā)癥，近年來(lái)其臨床研究備受關(guān)注［4，5］。

表1 可回收型IVCF組和永久型IVCF組入選基線時(shí)患者一般資料的比較

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2010年9月在我院收治植入IVCF術(shù)后患者的濾器植入術(shù)及術(shù)后隨訪資料。所有入選患者均經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲或下肢靜脈順行造影明確DVT診斷，均為中央型或混合型DVT。所有患者無(wú)抗凝治療禁忌證者均給予肝素或低分子肝素+華法林抗凝治療。其中可回收型IVCF組36例，永久型IVCF組65例?；颊呋€時(shí)一般資料無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

2 IVCF植入的手術(shù)流程 ①入路選擇：根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，多選擇健側(cè)股靜脈，亦可選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路。② 行下腔靜脈造影，以明確雙腎靜脈開(kāi)口部位、下腔靜脈的直徑、是否并存下腔靜脈的解剖變異、是否有血栓形成等。③ 濾器置入方法：如果下腔靜脈無(wú)變異、無(wú)血栓形成、在腎靜脈開(kāi)口水平10mm以遠(yuǎn)的下腔靜脈內(nèi)置入濾器，如果腎靜脈開(kāi)口水平以下的下腔靜脈或腎靜脈內(nèi)有血栓形成，不植入IVCF，或在腎靜脈開(kāi)口水平以上的下腔靜脈內(nèi)置入濾器。濾器置入后立即行下腔靜脈造影明確濾器位置是否合適。

3 濾器取出流程 可回收型IVCF植入術(shù)后患者于術(shù)后6周內(nèi)行下腔靜脈造影及濾器取出術(shù)。取出濾器時(shí)先行下腔靜脈造影明確濾器周圍血栓情況。如果血管造影檢查示下腔靜脈及濾器內(nèi)無(wú)明顯血栓影則通過(guò)鵝頸抓捕器將濾器取出；如果血管造影檢查示下腔靜脈及濾器內(nèi)存在＞1cm的血栓影，則將濾器留置體內(nèi)。

4 VTE相關(guān)影像學(xué)檢查及隨訪內(nèi)容 入選患者基線資料包括下肢深淺靜脈血管彩色多普勒超聲檢查、D-二聚體、血?dú)夥治龅?，并行肺?dòng)脈造影和下腔靜脈造影檢查以明確是否合并PE和下腔靜脈血栓形成等。所有患者均于IVCF植入術(shù)后2～6周復(fù)查肺動(dòng)脈造影和腔靜脈造影，臨床隨訪時(shí)間6～24月，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀體征、PT～I(xiàn)NR、下肢靜脈血管多普勒超聲+下腔靜脈彩色多普勒超聲、CT肺動(dòng)脈造影等。

結(jié) 果

1 IVCF植入及回收結(jié)果 所有患者于IVCF植入術(shù)中均未發(fā)生濾器展開(kāi)不良、濾器移位、下腔靜脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，技術(shù)成功率為100%。IVCF植入途徑為經(jīng)股靜脈途徑84例，經(jīng)頸靜脈途徑17例。IVCF均成功置入預(yù)定部位，其中腎靜脈水平以下下腔靜脈100例，腎靜脈水平以上下腔靜脈1例。

可回收型IVCF組全部36例患者中19例于術(shù)后2～6周成功取出濾器。對(duì)成功行濾器取出術(shù)的19例患者，肉眼觀察所回收濾器，其中6枚濾器下方存在直徑小于0.5cm血栓；2例下腔靜脈造影提示濾器下可見(jiàn)大于1.0cm血栓影，17例下腔靜脈造影提示仍存在下腔靜脈或髂股靜脈血栓，遂留置體內(nèi)，遠(yuǎn)期療效評(píng)估數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)歸入永久型IVCF組。

3 隨訪結(jié)果 IVCF植入術(shù)后0～6周，可回收型IVCF植入組和永久型IVCF植入組全因死亡患者分別為3例和5例。兩組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異。可回收型IVCF植入組和永久型IVCF植入組患者近遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。

可回收型IVCF植入組與永久型IVCF植入組短期內(nèi)（0～6周內(nèi)）包括致死性肺栓塞的全因病死率無(wú)顯著差異，慢性血栓后綜合征、下腔靜脈阻塞和血栓形成的發(fā)生率永久型IVCF組較可回收型IVCF組增高（P＜0.05）。

表2 可回收型IVCF組和永久型IVCF組患者近期療效、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的比較

討 論

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成后血栓的脫落有關(guān)。如何針對(duì)PE高?；颊哳A(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生，是VTE患者臨床診治的重要內(nèi)容之一。

現(xiàn)已明確有效的抗凝治療，可有效降低VTE患者致死性肺栓塞的發(fā)生，從而顯著降低PE高?；颊叩牟∷缆剩?，6］。下腔靜脈濾器（IVCF）作為一種機(jī)械性預(yù)防PE裝置在臨床中應(yīng)用，尤其是對(duì)于有抗凝或溶栓禁忌證的PE高?；颊摺＜韧鶎?duì)于具有IVCF植入指征的患者臨床中多應(yīng)用永久型IVCF，但是永久型IVCF長(zhǎng)期植入人體內(nèi)具有較多并發(fā)癥，可回收型IVCF避免了長(zhǎng)期IVCF植入的并發(fā)癥。可回收型IVCF既可在PE發(fā)生的高危時(shí)間段（0～6周）內(nèi)提供有效的預(yù)防措施，同時(shí)也減少了由于長(zhǎng)期異物植入造成的其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而具有良好的臨床應(yīng)用前景。隨著介入器械的改進(jìn)，現(xiàn)在已有可于濾器植入術(shù)后數(shù)十天甚至更長(zhǎng)時(shí)間回收的IVCF的報(bào)道。

本研究顯示可回收型IVCF組與永久型IVCF組患者短期內(nèi)（0～6周內(nèi)）包括致死性肺栓塞發(fā)生率無(wú)顯著差異，但慢性血栓后綜合征、下腔靜脈阻塞的發(fā)生率永久型IVCF組較可回收型IVCF組增高。本研究也顯示可回收型IVCF濾器回收率較低，約為52.78%；再者，行濾器回收術(shù)具有腔靜脈損傷、血栓脫落等介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)費(fèi)用較高等問(wèn)題。我們建議臨床中對(duì)有IVCF植入手術(shù)指征的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以減少IVCF長(zhǎng)期植入的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism.Circulation 2003，107：14–18.

［2］Buller HR，Agnelli G，Hull RD，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease：the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］.Chest，2004，126：401–428.

［3］黃連軍，蔣世良，趙世華，等 經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器置入術(shù) ［J］.介入放射學(xué)雜志，2000，9：76-78.

［4］Corriere MA，Suave KJ，Ayerdi J，et al.Vena cava filters and inferior vena cava thrombosis.J Vasc Surg 2007，45：789-794.

［5］Ye W，Liu CW，Liu B，et al.Safety and Efficiency of Non-permanent Inferior Vena Cava Filters in Preventing Pulmonary Embolism.Acta Acad Med Sin，2007，29（1）：55-58.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24：259-264.