何麗麗 田園

病案是患者病情在醫(yī)療過程中的如實(shí)反映，是醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的醫(yī)療文書。高質(zhì)量的病案，不僅反映病案撰寫人員的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，同時(shí)也體現(xiàn)科室和醫(yī)院科學(xué)管理的水平［1］。因此，認(rèn)真抓好病案的撰寫，是提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院管理的一項(xiàng)極其重要的基礎(chǔ)工作。

隨著現(xiàn)代化社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，人們對于醫(yī)療保健和醫(yī)療安全的要求也越來越高。在臨床醫(yī)療工作中，由于醫(yī)療文件書寫存在這樣那樣的問題而引起的醫(yī)療糾紛逐漸增多，這也是導(dǎo)致《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》加速出臺的原因之一?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條指出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明［2］。由此可見，醫(yī)療文件書寫質(zhì)量被提到了相當(dāng)重要的地位。如何規(guī)范病案撰寫標(biāo)準(zhǔn)，提高病案撰寫質(zhì)量是醫(yī)院管理者需要研究探討的課題。本研究通過對2009年和2011年的住院病史進(jìn)行前后對照、比較分析，以了解病案撰寫質(zhì)量及存在問題，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，采取各種管理措施提供依據(jù)，從而真正從根本上提高病案撰寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解放軍蘭州軍區(qū)(西安)臨潼療養(yǎng)院2009年和2011年的住院病歷。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用系統(tǒng)抽樣的方法，分別抽取2009年和2011年的住院病史各126份，進(jìn)行前后對照研究。

1.2.2 評價(jià)方法 以衛(wèi)生部發(fā)放的《住院病案質(zhì)量評審表Ⅱ(入院錄之病案)》對病案進(jìn)行評價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 原始數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要為t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后病案撰寫質(zhì)量 干預(yù)前2009年病案撰寫質(zhì)量平均得分92.23分、甲級率90.48%，干預(yù)后2011年病案撰寫質(zhì)量平均得分94.84分、甲級率97.62%，經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

2.2 干預(yù)前后病案撰寫中存在的質(zhì)量問題 結(jié)果顯示:干預(yù)后“首頁與楣欄”、“病史”、“體檢”、“病程錄”、“護(hù)理文件”、“卷面和行文”、“其他(上級修改簽名)”七個(gè)項(xiàng)目中存在的問題較干預(yù)前少，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間錯(cuò)誤率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 干預(yù)前后的病案質(zhì)量問題比較

3 討論

3.1 科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理對提高病案撰寫質(zhì)量效果明顯為了提高病案撰寫質(zhì)量，我們通過“學(xué)習(xí)培訓(xùn)-檢查督促-獎(jiǎng)懲激勵(lì)”來進(jìn)行系列管理，取得了明顯的效果。主要表現(xiàn)在撰寫的病案質(zhì)量2011年平均得分、甲級率較2009年高，七個(gè)項(xiàng)目中存在的問題2011年較2009年明顯減少。此說明科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的核心，它能使病案撰寫質(zhì)量走上規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的道路。通過加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院病案撰寫質(zhì)量在不斷提高，這不僅符合當(dāng)前新的形勢發(fā)展的需要，是保護(hù)醫(yī)患雙方切身利益的根本措施，同時(shí)也提高了醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心和自身素質(zhì)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，努力提高病案撰寫質(zhì)量

3.2.1 進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的病案撰寫質(zhì)量意識

3.2.1.1 深入學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并分別請來衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)和法院法官，給醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)與立法”和有關(guān)法律法規(guī)方面知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員真正把病案撰寫提高到法律文件的高度認(rèn)識，充分認(rèn)識高質(zhì)量的病案在正確處理醫(yī)療事故中的重要性，它在某種程度上使醫(yī)療事故事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。

3.2.1.2 組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》醫(yī)務(wù)科下發(fā)相關(guān)文件:關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的通知，做到每人簽收、人手一冊，要求各科室在科主任組織下認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，并嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求，認(rèn)真撰寫病案。同時(shí)對新畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員從病案撰寫規(guī)范和法律法規(guī)方面加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和在職教育，提高他們的思想認(rèn)識和書寫水平。

3.2.2 加強(qiáng)檢查督促，有力促進(jìn)病案撰寫質(zhì)量的提高 檢查督促體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理的控制職能。它是管理者按既定的目標(biāo)和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查;發(fā)現(xiàn)偏差時(shí)，采取糾正措施，使工作能按原定計(jì)劃進(jìn)行;需要時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃，以達(dá)到預(yù)期的目的［3］。根據(jù)醫(yī)院分級管理辦法，質(zhì)控機(jī)構(gòu)及人員應(yīng)擔(dān)負(fù)起檢查監(jiān)控的職責(zé)，將醫(yī)務(wù)科檢查和科室自查相結(jié)合，定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合，常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合，對病案撰寫質(zhì)量進(jìn)行全面的監(jiān)督、檢查和評價(jià)，并提出整改意見，從而達(dá)到全面質(zhì)量管理。醫(yī)院成立的病史檢查小組認(rèn)真按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織檢查，每月定期、不定期地對各病區(qū)的病案進(jìn)行抽查，對病案中存在的問題以書面形式向科主任發(fā)出整改通知，要求病案撰寫者進(jìn)行整改，以杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生。2011年我們針對住院病史書寫質(zhì)量中存在的一些老大難情況，制定了《有關(guān)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的若干意見》的補(bǔ)充意見，加大查處力度，在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施了住院病史分階段專項(xiàng)檢查，對違規(guī)病史進(jìn)行必要的經(jīng)濟(jì)處罰;同時(shí)我們對病史檢查小組的人員作了調(diào)整和充實(shí)，使病史檢查小組人員的責(zé)任心和權(quán)威性得到提高，真正發(fā)揮病史檢查小組的檢查監(jiān)控職能，以保證病史檢查的質(zhì)量。

3.2.3 運(yùn)用獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)用使醫(yī)院管理具有強(qiáng)大的動(dòng)力，各管理要素發(fā)揮高效作用并產(chǎn)生合力，管理活動(dòng)持續(xù)而有效地進(jìn)行。管理者必須審時(shí)度勢，綜合協(xié)調(diào)地運(yùn)用物質(zhì)、精神和信息三種動(dòng)力，以煥發(fā)群眾積極性，為共同目標(biāo)而努力［4］。為了提高醫(yī)務(wù)人員病案撰寫質(zhì)量，醫(yī)院制定了《有關(guān)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的若干意見》，對規(guī)范病案書寫作了特別規(guī)定:凡得分低于85分的病史為不符合要求的病史。根據(jù)病史撰寫三級管理的原則，分別對責(zé)任人即分管主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師處以20元的罰款，病史則重新撰寫。年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)3次不符合要求的病史，分別給予責(zé)任人推遲一年晉職或低聘一級6個(gè)月至1年的處罰。這樣有力地促進(jìn)了病案撰寫質(zhì)量的提高。

3.3 對目前存在問題的分析和建議 研究發(fā)現(xiàn)，盡管干預(yù)后的病案撰寫質(zhì)量較干預(yù)前明顯提高，但仍存在一些問題，需亟待解決。在此，提出以下建議。

3.3.1 重視人才培養(yǎng)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平 在臨床醫(yī)療工作中，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論知識貧乏，病案撰寫能力較差，病案內(nèi)在質(zhì)量較低。因此，我們要通過各種途徑加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)，堅(jiān)持外出進(jìn)修和在職培訓(xùn)相結(jié)合，參加學(xué)術(shù)交流與請?jiān)簝?nèi)外專家講課并舉，把重點(diǎn)放在崗位培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育上，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，從而真正提高醫(yī)務(wù)人員的病案撰寫水平。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)的思想教育 提高醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，使醫(yī)務(wù)人員高度重視病案撰寫質(zhì)量，并真正把規(guī)范地撰寫病案作為自覺的行動(dòng)。

3.3.3 院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及各科主任重視病案質(zhì)量管理 發(fā)揮病案質(zhì)量的“四級管理”的作用，加強(qiáng)病案質(zhì)量的源頭和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。

3.3.4 電子病歷書寫積極地在全院開展和普及電子病歷書寫，以提高病案撰寫質(zhì)量和工作效率。

3.4 通過加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，綜合應(yīng)用各種管理措施，可明顯提高病案撰寫質(zhì)量。①通過近幾年的努力，我院的病案撰寫質(zhì)量明顯上了一個(gè)臺階，在2011年的檢查中，系統(tǒng)抽樣的126份病案以《住院病案質(zhì)量評審表Ⅱ(入院錄之病案)》進(jìn)行評價(jià)，平均得分94.84分，甲級率97.62%。②統(tǒng)一了醫(yī)院的病案撰寫格式，規(guī)范了醫(yī)院的病案撰寫標(biāo)準(zhǔn)，提高了醫(yī)院的醫(yī)療管理質(zhì)量。

［1］杜芳榮.從病案的廣泛利用價(jià)值認(rèn)識病案管理意義.中國病案，2004，5(7):7-8.

［2］《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.北京:中國法制出版社，2002:27.

［3］鄧彩云，史素麗，張杰，等.病案管理引入ISO9001質(zhì)量管理模式效果分析.中國病案，2008，9(11):4-6.

［4］李德東，潘華君，周敏，等.住院病歷全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制與評估.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15(3):355-356.