陳立群

上消化道出血指屈氏韌帶以上含食管、胃、十二指腸、胰、膽在內(nèi)的消化道出血情況。其中，消化性潰瘍出血是急診內(nèi)科的最常見(jiàn)臨床病癥，由于其病情復(fù)雜，治療方法與療效也有不同［1］。多數(shù)消化性潰瘍出血病例行胃鏡下止血即可實(shí)現(xiàn)治療目的;但部分上消化道潰瘍反復(fù)出血患者則須接受外科手術(shù)治療。本文選取我科2010年7～12月收治的內(nèi)窺鏡下止血治療與外科手術(shù)治療患者各30例，針對(duì)急診胃鏡下止血治療消化道潰瘍出血的療效進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文病例選自我院2010年7月～12月收治的住院患者，臨床表現(xiàn)為反復(fù)黑便、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。將同期60例住院患者隨機(jī)分為內(nèi)鏡治療組、手術(shù)組各30例。其中內(nèi)鏡治療組男23例，女7例，年齡24～63(41±6.3)歲，入院時(shí)出血天數(shù)(4±2.0)d，21例潰瘍面積1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.0 cm，9例潰瘍面積≥2.0 cm×2.0 cm;手術(shù)組男21例，女9例，年齡27～69(34±7.2)歲，入院時(shí)出血天數(shù)(4.5±1.5)d，19例潰瘍面積1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.0 cm，11例≥2.0 cm×2.0 cm。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示，兩組患者年齡、入院平均出血天數(shù)無(wú)顯著性差異。急診胃鏡確定6例胃潰瘍出血，43例十二指腸球部潰瘍出血，11例復(fù)合性胃十二指腸球部潰瘍。

1.2 治療方法 內(nèi)鏡治療組肌內(nèi)注射10 mg安定，并用1∶500去甲腎上腺素沖洗潰瘍面，去除表面白苔后，用20～40 ml10%孟氏液噴灑潰瘍面，仍有出血者可電凝止血，電凝指數(shù)控制在3.0～3.5，連續(xù)3個(gè)脈沖以上。行尿素酶試驗(yàn)，后續(xù)治療方案為靜脈推注奧美拉唑40 mg/d;1周后轉(zhuǎn)為口服，每次20 mg/d，連續(xù)4周。手術(shù)組30例患者經(jīng)是內(nèi)鏡及病史檢查發(fā)現(xiàn)有消化道潰瘍反復(fù)出血情況，術(shù)前未行內(nèi)鏡下止血治療，19例行胃大部分切除，11例行潰瘍單純切除術(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn):1周后復(fù)查顯示患者血紅蛋白上升，臨床癥狀緩解或消失，大便潛血陰性治愈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用t、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)鏡治療組治愈24例(80%)，半年內(nèi)再次出血4例，失敗1例，22例(73.3%)臨床消化道癥狀緩解;手術(shù)組治愈26例(86.7%)，再次出血與死亡各1例，手術(shù)后并發(fā)癥7例(23.3%)，17例(56.7%)長(zhǎng)期有消化道癥狀。兩組患者的癥狀、體征復(fù)查結(jié)果及平均止血天數(shù)比較存在顯著性差異(P＜0.05)，其中患者體征恢復(fù)正常天數(shù)對(duì)比有非常顯著差異(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者癥狀，體征及平均止血天數(shù)結(jié)果

3 討論

消化性潰瘍出血屬于內(nèi)科常見(jiàn)急癥，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)胃鏡下注射控制消化道出血即可達(dá)到治療目標(biāo)，可以有效縮短住院時(shí)間，為臨床治療爭(zhēng)取更長(zhǎng)準(zhǔn)備時(shí)間［2］。而隨著上消化道潰瘍反復(fù)出血患者在急診內(nèi)科人數(shù)的增多，筆者發(fā)現(xiàn)，很多經(jīng)首次經(jīng)內(nèi)鏡治療止血的患者，再次出血時(shí)更傾向于行手術(shù)治療，但前面的患者治療對(duì)照結(jié)果顯示，急診內(nèi)鏡止血治療與手術(shù)治療效果無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

相比較來(lái)看，內(nèi)鏡下止血與手術(shù)治愈率相近，但內(nèi)鏡治療方法在達(dá)到潰瘍性出血胃鏡下止血治愈標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，出血復(fù)發(fā)率也得到有效控制，對(duì)急性活動(dòng)出血、可見(jiàn)血管殘疾患者，內(nèi)鏡止血方法更加有效、快速，對(duì)緩解或免除患者手術(shù)病痛、提高生活質(zhì)量具有明顯效果［3］。其中內(nèi)鏡止血治療的1例失敗者原因?yàn)榛颊邼兠孑^大，深及漿膜層較大的血管。這與Johnston JH，Jensen DM等研究者的結(jié)論也相吻合，即潰瘍侵蝕至漿膜下動(dòng)脈，直徑≥1.5 mm時(shí)，內(nèi)鏡治療效果微乎其微。通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡止血患者的統(tǒng)計(jì)分析，影響其療效，反復(fù)出血或失敗病例的影響因素包括:①老年患者出血多，血液動(dòng)力學(xué)改變;②胃左動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈分支處潰瘍處理困難;③深層較大血管受到潰瘍侵蝕;④潰瘍部位暴露不全，胃鏡熱探頭與藥物無(wú)法完全觸及。對(duì)此類患者，醫(yī)師應(yīng)在治療后進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)出現(xiàn)反復(fù)出血情況的，應(yīng)支持其接受手術(shù)治療，也有研究者表示，幽門螺桿菌根治、口服抗酸劑對(duì)內(nèi)鏡治療后潰瘍?cè)俪鲅士善鸬斤@著的控制作用。

總體而言，內(nèi)鏡治療組與手術(shù)組的治療結(jié)果對(duì)比顯示，在癥狀體征恢復(fù)、并發(fā)癥以及術(shù)后死亡率等方面，內(nèi)鏡手術(shù)組均占有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是在緩解臨床消化道癥狀方面，內(nèi)鏡下治療效果更加明顯，內(nèi)鏡止血是當(dāng)前消化性潰瘍出血治療最為簡(jiǎn)便有效的首選方法。但同時(shí)應(yīng)注意的是，內(nèi)鏡下止血存在一定的禁忌證，在臨床應(yīng)用時(shí)要給予足夠重視，對(duì)出血傾向嚴(yán)重、有心肺嚴(yán)重器質(zhì)性疾患或凝血機(jī)制較差的老年患者，不宜行內(nèi)鏡檢查與鏡下止血。對(duì)于內(nèi)鏡治療可能導(dǎo)致的胃、十二指腸穿孔，應(yīng)當(dāng)不斷改進(jìn)內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。

［1］沙衛(wèi)紅，李瑜元，等.消化性潰瘍并出血預(yù)后因素分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2001，10(4):341-342.

［2］田旭蘭.急診胃鏡診斷上消化道出血原因臨床分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，11(7):113.

［3］葉德文，任宗海.急診胃鏡診治老年人上消化道出血的臨床意義探討.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，13(6):225-226.