任超英 劉保良 鄒祥彬

2011年我院椎體手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況分析

任超英 劉保良 鄒祥彬

目的 評(píng)價(jià)我院2011年椎體手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況;考察我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)前后抗菌藥物臨床應(yīng)用變化情況。方法 調(diào)查我院2011年全部Ⅰ類切口椎體手術(shù)患者出院病歷1336例，并對(duì)上半年以及下半年每月病歷中抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用率高達(dá)98.35%;術(shù)前0.5 h≤t≤2 h應(yīng)用者786例(59.82%)，術(shù)后應(yīng)用時(shí)間t≤24 h者244例(18.73%);預(yù)防用藥選擇不合理者113例(8.46%);預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物涉及7大類19個(gè)品種，使用最多的為頭孢菌素類。結(jié)論 我院Ⅰ類切口椎體手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用情況在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后有明顯變化;但是仍存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

椎體手術(shù);圍手術(shù)期;抗菌藥物;預(yù)防性應(yīng)用

抗菌藥物使用涉及多個(gè)臨床科室，其用藥目的包括預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用。而預(yù)防應(yīng)用中，圍手術(shù)期用藥占有相當(dāng)大的比重。為了確保圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，在2004年衛(wèi)生部出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(“指導(dǎo)原則”)的基礎(chǔ)上，2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(“38號(hào)文件”)指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理［1］，并提出具體要求。2011年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(“56號(hào)文件”)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)一步提出要求。為了解我院抗菌藥物使用情況，特別是在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后Ⅰ類切口椎體手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，本文就2011年全部Ⅰ類切口椎體手術(shù)患者出院病歷進(jìn)行調(diào)查分析，以便更好地開展藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)篩選2011年我院全部椎體清潔手術(shù)(包括胸椎手術(shù)、腰椎手術(shù)、胸腰椎手術(shù)和頸椎手術(shù))患者出院病歷1336例。具體見表1。

1.2 方法

對(duì)1336例手術(shù)患者圍手術(shù)期使用抗菌藥物情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括出院日期、病歷號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒、術(shù)前給藥時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥療程、住院總費(fèi)用以及抗菌藥物總費(fèi)用等。并按2011年1～6月、7月、8月、9月、10月、11月、12月分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性參照“指導(dǎo)原則”和“38號(hào)文件”相關(guān)規(guī)定。見表2。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物種類及使用頻次

1336例患者所使用抗菌藥物涉及7大類19個(gè)品種，除鏈霉素為肌內(nèi)注射，其余全為靜脈給藥。使用頻次前3位的依次為頭孢孟多406例(30.39%)、頭孢噻吩396例(29.64%)、頭孢唑啉258例(19.31%)。各月具體情況見表3。

2.2 抗菌藥物的使用率

1336例椎體手術(shù)患者中有1314例使用抗菌藥物，使用率達(dá)98.35%。各月使用情況見表4。

2.3 抗菌藥物及溶媒選擇情況

1336例患者中預(yù)防用藥選擇不合理者113例，占8.46%。未發(fā)現(xiàn)溶媒選擇不合理現(xiàn)象。全年抗菌藥物使用前5名的是頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢硫脒和頭孢尼西。

2.4 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程

椎體手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的1314例患者中，術(shù)前0.5～2 h給藥者786例，占59.82%，術(shù)后用藥時(shí)間t≤24 h者244例，占18.73%。抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程見表3。

2.5 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

1336例患者中，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用8例，均為二聯(lián)用藥?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用情況見表4。

2.6 住院總費(fèi)用和抗菌藥物總費(fèi)用

本次調(diào)查的1336例患者出院病歷，平均住院費(fèi)用為42368.78元，平均抗菌藥物費(fèi)用為1782.90元，抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用的4.21%。各月費(fèi)用情況見表5。

表3 抗菌藥物使用率、用藥時(shí)間及選擇情況

表4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

表5 各月手術(shù)費(fèi)用

3 討論

我院是一所省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，骨科為全國重點(diǎn)學(xué)科。骨科手術(shù)量大，抗菌藥物使用率高。因此圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用顯得尤為重要。應(yīng)用合理可以有效降低手術(shù)部位感染率［2］。而不合理應(yīng)用不僅是浪費(fèi)醫(yī)療資源更是誘發(fā)細(xì)菌耐藥的重要因素。本研究顯示，我院椎體手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后有明顯變化，但依然存在許多不合理用藥的情況。

3.1 抗菌藥物使用率

本次調(diào)查結(jié)果顯示，全年椎體手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)98.35%，個(gè)別月份抗菌藥物使用率甚至為100%;經(jīng)過專項(xiàng)整治活動(dòng)后，雖然下半年抗菌藥物預(yù)防使用率呈逐月下降趨勢(shì)，但仍然在90%以上。遠(yuǎn)沒有達(dá)到“56號(hào)文件”中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求［3］。需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

3.2 預(yù)防給藥時(shí)機(jī)

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，初次給藥時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。過早給藥使藥物濃度達(dá)不到有效抑菌濃度，而術(shù)后用藥則因錯(cuò)過感染時(shí)機(jī)，同樣無法達(dá)到預(yù)期效果［4］。本次調(diào)查的患者出院病歷中，術(shù)前＞2 h給藥者25例，術(shù)前＜0.5 h給藥者399例，術(shù)前未用而術(shù)中或術(shù)后用者118例，總計(jì)542例均錯(cuò)過了最佳預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。

雖然從表3可知，抗菌藥物初次預(yù)防應(yīng)用時(shí)機(jī)情況似有逐月好轉(zhuǎn)跡象，但仍不容樂觀。

3.3 術(shù)后用藥時(shí)間

“指導(dǎo)原則”要求，Ⅰ類切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h［5］。但在調(diào)查的1336例患者出院病歷中僅244例術(shù)后用藥時(shí)間不超過24 h?？咕幬镄g(shù)后應(yīng)用時(shí)間過長，不但易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，而且還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，同時(shí)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由表3可知，下半年抗菌藥物術(shù)后療程明顯縮短，且有逐月改善趨勢(shì)。

3.4 藥物選擇有不合理現(xiàn)象

1336例出院病歷中，有113例抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用選擇不合理，不合理用藥率為8.46%。抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用選擇不合理大多發(fā)生在上半年(87例)，下半年有明顯改善。選用不合理的藥物包括頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、依替米星、頭孢曲松他唑巴坦和哌拉西林他唑巴坦。

選用的第一代頭孢菌素以頭孢噻吩(397例)、頭孢唑啉(273例)、頭孢硫脒(156例)為主，第二代頭孢菌素以頭孢孟多(412例)、頭孢尼西(125例)、頭孢替安(66例)為主;無應(yīng)用頭孢拉定和很少應(yīng)用頭孢呋辛(23例)的病例;而Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)以頭孢唑啉或頭孢拉定作為首選預(yù)防葡萄球菌感染，以頭孢呋辛預(yù)防革蘭氏陰性菌感染;且頭孢拉定、頭孢唑啉及頭孢呋辛相對(duì)價(jià)格低廉，是預(yù)防應(yīng)用的較好選擇［2，6］。

通過專項(xiàng)整治活動(dòng)，非推薦預(yù)防用抗菌藥物逐月減少趨勢(shì)明顯，且所選用抗菌藥物趨向?yàn)橐灶^孢孟多、頭孢噻吩和頭孢唑啉為主的常見第一、二代頭孢菌素。

3.5 抗菌藥物用法用量

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)用法用量不當(dāng)者293例，大多出現(xiàn)在上半年(275例)，下半年明顯改善。主要表現(xiàn)在藥物單次給藥量過大，如頭孢噻吩、頭孢唑啉單次用藥量達(dá)3.0 g;以及每日用藥次數(shù)不當(dāng)，如頭孢噻吩、頭孢唑啉每日單次用藥?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用，不但要正確選擇藥物和給藥時(shí)間合理，而且用量也應(yīng)當(dāng)合理，否則非但達(dá)不到最佳預(yù)防效果，還會(huì)加大藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性［4］。

3.6 更換藥品

使用抗菌藥物時(shí)需要更換藥品的應(yīng)有其臨床依據(jù)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)［4］。本次調(diào)查1336例患者出院病歷中，有296例存在無依據(jù)更換藥品現(xiàn)象，大多發(fā)生在上半年(229例)，下半年有較大幅度的改善。

3.7 聯(lián)合用藥情況

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用需有明確指征［4，6］。表4所示聯(lián)合用藥情況有指征者2例，考慮結(jié)核聯(lián)合用藥;其余6例為無指征聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)合用藥大多出現(xiàn)在上半年(4例)，下半年有所改善。

3.8 費(fèi)用情況

從表5可知，我院抗菌藥物費(fèi)用呈逐月下降趨勢(shì)，抗菌藥物費(fèi)用占總住院費(fèi)用的比例逐月減小，且下降幅度明顯;這主要與抗菌藥物使用級(jí)別降低和用藥療程縮短有關(guān)。

綜上所述，我院椎體手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況在專項(xiàng)整治活動(dòng)前后有很大變化，專項(xiàng)整治活動(dòng)效果顯著。在選擇抗菌藥物時(shí)，主要以第一、二代頭孢菌素為主，其他抗菌藥物占有比例逐漸減少;術(shù)后總預(yù)防用藥時(shí)間逐漸規(guī)范化，不超過24 h。但仍然存在許多不當(dāng)之處，如抗菌藥物使用率依然過高，初次預(yù)防給藥時(shí)機(jī)把握不嚴(yán)，因此，對(duì)于我院椎體手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理和控制。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)，2-3.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì).中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44(23)：1594-1596.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào)，3.

［4］陳英，陳曉寧.廣西地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析.中國藥房，2012，23(2)：114-116.

［5］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)，8.

［6］李潔喜，王沛就，衛(wèi)肖云，等.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(24)：3711-3713.

050051 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

表1 椎體清潔手術(shù)情況(例)

手術(shù)名稱 病例數(shù)/例113胸椎骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定 33髓核切除并椎板開窗術(shù) 125腰椎后路椎板減壓髓核摘除內(nèi)固定術(shù) 177頸椎前路植骨融合內(nèi)固定術(shù) 285頸椎前路切開金屬板內(nèi)固定植骨融合術(shù) 245胸腰椎骨病害切后路法脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù) 19腰椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù) 44胸腰椎后路減壓植骨融合椎弓釘內(nèi)固定 135腰椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)胸腰椎骨折后路法脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)160

表2 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(例，%)

標(biāo)準(zhǔn) 合理 不合理適應(yīng)證 有 無初次給藥時(shí)間 術(shù)前0.5～2 h 非術(shù)前0.5～2 h術(shù)后用藥時(shí)間 ≤24 h ＞24 h椎體清潔手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 應(yīng)用其他抗菌藥物藥物選擇 正確 不正確溶媒選擇 正確 不正確藥物用法用量 正確 不正確