崔德君

妄想是一種精神病性癥狀，在老年的精神病性障礙的研究中所面臨的一大難點(diǎn)是疾病的分類診斷。國(guó)外學(xué)者將老年期精神病分為:①狹義的概念:臨床向以幻覺(jué)妄想為主要表現(xiàn)，但不存在器質(zhì)性因素、無(wú)情感障礙、無(wú)認(rèn)知功能損害。實(shí)質(zhì)狹義的老年期精神病只包括了晚發(fā)的精神分裂癥和晚發(fā)的妄想障礙。②廣義的概念:所有以幻覺(jué)、妄想為表現(xiàn)的綜合征，包括了早發(fā)的老年期精神分裂癥、首發(fā)的老年期精神分裂癥、妄想障礙、伴精神病性癥狀的心境障礙、伴精神病性癥狀的腦血管疾病和阿爾采默氏病和其他伴有精神病性癥狀的精神障礙［1］。而這種分類在臨床診斷治療過(guò)程中的可操作性受限，故本文為了提高臨床診斷的可操作性和治療的安全性，將廣義概念的老年期精神病分為器質(zhì)性與功能性兩大類，對(duì)以妄想為主要臨床癥狀的老年期精神障礙患者進(jìn)行了回顧性分析，并在臨床特點(diǎn)、治療等方面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

對(duì)2006年～2010年5年間在我院、年齡在60～83歲、以中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［2］為診斷依據(jù)、癥狀學(xué)診斷為幻覺(jué)妄想或妄想狀態(tài)的病例，通過(guò)計(jì)算機(jī)病案系統(tǒng)進(jìn)行篩查后入組。共有60位患者符合入組條件。其中器質(zhì)性精神病占18例(30%)、精神分裂癥30例(50%)、抑郁癥9例(15%)、心因性障礙3例(5%)。

2 結(jié)果

2.1 將患者分為器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙組。比較兩者在性別、起病年齡、陽(yáng)性家族史等一般資料的差異見(jiàn)表1。比較二者在癥狀、體征、治療方面的差異見(jiàn)表2。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙在諸多方面有著明顯的區(qū)別。

2.2 器質(zhì)性與非器質(zhì)性老年期妄想狀態(tài)的患者在治療上存在差異，功能性精神病在治療上的前三種藥物為利培酮、氯氮平、奮乃靜，使用出現(xiàn)的頻率分別為46%、38.9%、15.1%。器質(zhì)性精神病前三種用藥分別為利培酮、奮乃靜、奧氮平，使用出現(xiàn)的頻率分別為70%、18.8%、11.2%。

表1 器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙一般資料的差異

表2 二種精神障礙在癥狀、體征及副作用的差異

3 討論

病因方面的探討:在本研究中引起精神癥狀的器質(zhì)性疾病占第一位的是腦血管疾病，包括腦梗死、腦血栓、腦動(dòng)脈硬化，其次是腦外傷、帕金森氏病、腦腫瘤。在本研究中診斷為器質(zhì)性精神病患者占30%，而在60歲以后起病的患者比例為67%，提示隨著年齡的增加，器質(zhì)性因素在病因中所占的成分也有增加。另外本研究發(fā)現(xiàn)老年期精神分裂癥患者組的病前人格特征為難以建立和保持人際關(guān)系、羞澀、內(nèi)傾及多疑，這是患精神分裂癥的危險(xiǎn)因素，還是患病的早期標(biāo)志，有待于進(jìn)一步的研究。

臨床癥狀的分析:器質(zhì)性精神病患者的幻覺(jué)、妄想比較單一、固著、刻板，缺乏內(nèi)容的豐富性、生動(dòng)性。但伴有器質(zhì)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮的情況比較多，所以，要注意其沖動(dòng)傷人及自傷行為的發(fā)生有時(shí)會(huì)出乎你的意料之外，要嚴(yán)加防范。另外器質(zhì)性妄想狀態(tài)的患者一般起病年齡較大、無(wú)陽(yáng)性家族史，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和CT的異常改變。認(rèn)知功能損害明顯而且迅速，記憶和社會(huì)功能的損害比功能性精神障礙患者更快。對(duì)早發(fā)、晚發(fā)(＞45歲)、老年期(＞60歲)起病的老年期精神分裂癥的比較發(fā)現(xiàn)，證實(shí)了晚發(fā)精神分裂癥情感平淡輕微、預(yù)后較好的特點(diǎn)。老年期起病的精神分裂癥患者感覺(jué)缺損比早發(fā)、晚發(fā)病例更為多見(jiàn)。

診斷方面要注意:在診斷上多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為老年人的精神障礙多為器質(zhì)性的，主要為癡呆和譫妄，對(duì)于60歲以后首發(fā)的、以幻覺(jué)、妄想綜合征為主要臨床表現(xiàn)的患者，即使沒(méi)有明確的器質(zhì)性因素也不輕易診斷為功能性精神病［3］。在本研究中有30%的患者并不具備器質(zhì)性精神障礙的典型特點(diǎn)，依舊被診斷為器質(zhì)性精神病。這可能是造成兩組患者在療效、副反應(yīng)上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。隨著對(duì)老年期精神病研究的不斷深入，要掌握器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神病的臨床特征，防止老年期器質(zhì)性精神病診斷擴(kuò)大化。同時(shí)對(duì)老年期非器質(zhì)性精神病的診斷要注意進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查、排除器質(zhì)性因素，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診，避免漏診。

治療方面的建議:在治療上要考慮精神癥狀、老年人代謝能力下降、腦器質(zhì)性性因素對(duì)藥物較為敏感等因素外，更要考慮藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響。隨著人的正常老化認(rèn)知功能本身就會(huì)發(fā)生變化，表現(xiàn)在注意、記憶、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)技能的減退，那么對(duì)處于妄想狀態(tài)的老年期精神障礙患者，認(rèn)知功能的損害就更為明顯。Goldberg［4］發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度與其社會(huì)功能的總體水平有很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。所以對(duì)老年期精神病的治療要選擇對(duì)陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功能都有效的新型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平等，易從小劑量開始，緩慢加量。

由于生活質(zhì)量、醫(yī)療保健質(zhì)量的逐步提高，年輕時(shí)起病的精神患者存活至老年的幾率大為提高，以往認(rèn)為隨著時(shí)間的推移，老年精神患者的病情會(huì)趨于穩(wěn)定，但本研究提示這類慢性患者病情的急性惡化卻構(gòu)成了入組對(duì)象的主體。造成患者在老年期再次入院的原因是多方面的，既有生物學(xué)因素如自行減藥、停藥，軀體上的因素如伴發(fā)軀體疾病或合并軀體治療，也有心理社會(huì)因素如喪偶、遷居、子女離家及缺乏人照顧。因此對(duì)老年期精神患者的治療，除了藥物治療外，也應(yīng)注意到心理社會(huì)因素對(duì)患者病情波動(dòng)的影響。

［1］C.Edward Coffey，Jeffrey L.Cummings.Textbook of Geriatric Neuropsychiatry．American Psychiatric Press，1994．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-Ⅲ)．第3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:57-58．

［3］Joel Sadavoy，Lawrence W.Lazarus，Lisy F.Jarv-ik.Comprehensive Review of Geriatric Psychic-try American Psychiatric Press，1991．

［4］goldberg TE，Hyde TM，Klein man JE，Weinberger DR.Course of schizophrenia:neurological evidence for static encephalopathy.SchizophrBull，1993，19:794-804．