薛玉龍 劉建洛

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡直腸癌技術也取得了突破性的發(fā)展。它使在創(chuàng)傷小、恢復快的情況下根治直腸癌成為可能。全系膜切除術提高了低位直腸癌的保肛率，使復發(fā)率降低，同時大大提高了患者的術后生活質(zhì)量。我院選取了自2009年1月至2011年6月利用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術的臨床資料，與同期開腹手術的患者進行比較，探討該手術的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2008年1月至2011年6月利用腹腔鏡直腸癌全系膜切除術和同期開腹手術病例共123例，男65例，女58例，患者年齡35～78歲之間，平均52.7歲。其中腹腔鏡手術組56例列為觀察組，開腹手術組67例列為對照組。手術入選標準為Ⅰ、Ⅱ期直腸癌，排除有心、肺、腦、腎等重要臟器功能不全者，腫瘤直徑＞6 cm者，腫瘤與腹腔周圍組織有廣泛粘連者，伴有腸梗阻者及既往有惡性腫瘤病史者。兩組患者在年齡、性別、腫瘤病理分期等一般資料方面無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法 腹腔鏡手術與開腹手術嚴格按照無瘤原則，整塊切除腫瘤，保留盆腔自主神經(jīng)。術前1 d口服3000 ml腸道清洗液，慶大霉素4 萬 U/次、甲硝唑 0.4 g/次，3 次/d［1］。術中常規(guī)應用抗生素。

1.2.1 腹腔鏡手術 氣管插管全麻，患者取截石位，氣腹壓力約為15 mm Hg。臍上10 mm處做一切口置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹12 mm處置入超聲刀作為主操作孔，分別在鎖骨中線平臍點做兩個輔助操作孔，必要時還可在左下腹做一輔助操作孔，以便在操作時顯露盆底。先從右側(cè)分離乙狀結腸系膜，再從左側(cè)分離，直至腸系膜血管根部完全游離，用鈦夾夾閉血管。注意保護腹下神經(jīng)。直腸后方沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，過尾骨尖到達肛門［2］。直腸前方沿腹會陰筋膜分離，男性到達精囊腺尖部，女性到達陰道直腸膈。直視下分離側(cè)韌帶，以腹下神經(jīng)作為后方標志，分離時注意保護盆叢神經(jīng)。分離時可前壁分離與側(cè)壁分離交替進行，直至完整暴露遠端直腸系膜及周圍結締組織。用線性切割吻合器在距腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，從左下腹切口處取出切斷的腸管，距腫瘤上緣10 cm左右處切斷乙狀結腸，移出標本［3］。置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔并縫合切口，重新建立氣腹。在腹腔鏡直視下完成低位結-直腸吻合術。

1.2.2 開腹手術 氣管插管全麻，先分離直腸乙狀結腸左側(cè)系膜，再分離右側(cè)，兩側(cè)分離匯合后再進行直腸后壁分離，分離沿骶前間隙到達腹膜折返或肛提肌水平［4］。前壁分離與側(cè)壁分離同腹腔鏡組。分離過程中注意保護腹下神經(jīng)和盆叢神經(jīng)。根據(jù)患者情況行保肛手術或行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術。保肛手術行腸斷吻合時采用荷包關閉器及吻合器。

1.3 觀察指標 術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組標本上下緣陰性率、腫塊大小及淋巴結清掃范圍。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，以 P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡組在術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院天數(shù)方面均少于開腹手術組(表1)，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。兩組患者的手術時間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。腹腔鏡組術后并發(fā)癥的發(fā)生率(23.2%)低于開腹手術組(35.8%)，見表2。兩組患者手術切除的標本上下緣陰性率、腫塊大小及淋巴結數(shù)目無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院天數(shù)比較

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

表2 兩組手術切除的標本長度、腫塊大小及淋巴結清掃范圍

3 討論

腹腔鏡直腸癌全系膜切除術相對于開腹手術來講技術難度高，手術過程復雜。腹腔鏡手術雖已取得廣泛認可，但仍有部分人對其手術的徹底性存在疑問。通過本研究證明腹腔鏡手術在術中出血量，胃腸功能恢復時間，住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于開腹手術。兩種手術方式術后標本上下緣陰性率均為100%，證明腹腔鏡手術根治直腸癌同開腹手術一樣徹底。綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術是安全有效的，其與開腹手術相比有手術時間短、出血量少、住院時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

［1］鄭民華，胡艷艷，陸愛國，等.腹腔鏡與開腹直腸全系膜切除術治療低位直腸癌的臨床對比研究.中華胃腸外科雜志，2004，7:177-180．

［2］沙洪存，洪曉明，倪開元.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的對照研究.中華普通外科雜志，2010，25(4):288-290．

［3］張進峰.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術近期療效及并發(fā)癥分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35):178-179．

［4］何澤民.腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術的應用體會.結直腸肛門外科，2008，14(5):349-350．