敖 沸 彭小龍 文毅英 劉 健 賈芝和 李寶豐

(南方醫(yī)科大學附屬萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

股骨頸骨折內固定失效的髖關節(jié)置換術21例

敖 沸 彭小龍 文毅英 劉 健 賈芝和 李寶豐1

(南方醫(yī)科大學附屬萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

股骨頸骨折;內固定;髖關節(jié)置換

內固定和髖關節(jié)置換為目前治療股骨頸骨折常見的兩種方法。由于早期非手術治療不當，患者內固定術后過早負重以及各種因素影響，少數(shù)內固定手術患者晚期可能出現(xiàn)內固定斷裂、骨折不愈合或者畸形愈合等產生，導致術后出現(xiàn)嚴重的髖內翻、肢體短縮以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎〔1〕，本研究對股骨轉子間骨折內固定失敗病例采用人工髖關節(jié)置換術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年6月至2011年6月收入的21例股骨轉子間骨折內固定失敗患者，其中男6例，女15例。年齡54～78歲，平均(67.3±7.2)歲。患者中骨折不愈合16例，股骨頭壞死5例。患者髖關節(jié)置換距內固定平均時間為16(6～40)個月。Garden分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型12例。根據(jù)置換方式不同分為全髖置換及半髖置換，其中全髖置換11例，男3例，女8例。年齡54～75歲，平均(66.8±7.0)歲。半髖置換10例，男3例，女7例。年齡56～78歲，平均(67.5±7.4)歲。兩組各項基本資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

患者術前常規(guī)X線片、CT檢查，常規(guī)消毒、鋪巾，患者取前外側入路，橫斷部分闊筋膜張肌，切斷股骨近端除臀中肌外所有攣縮的肌肉止點。術中如探查到內固定物則取出，股骨頸截骨時需保留股骨距及大粗隆骨塊，清除骨折端病理性骨痂，恢復股骨近端外形，假體置入時確保頸干角及前傾角的合理，患者髖內翻時調整角度，髖臼周圍骨贅如若對股骨柄假體或股骨近端產生碰撞，影響關節(jié)穩(wěn)定性及活動度者，需給予切除，行全髖關節(jié)置換患者常規(guī)處理髖臼。患者術后3 d給予抗生素治療，術后7～14 d內應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的形成。

1.3 評價標準

記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后髖關節(jié)功能等，采用 Harris功能評分〔2〕及 VAS評分〔3〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者各項手術資料對比

半髖置換組手術時間、出血量顯著低于全髖置換組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項手術資料對比s)

表1 兩組患者各項手術資料對比s)

組別 n 手術時間(h)出血量(ml)住院時間(d)臥床時間(d)11 1.8±0.5 545±58 12.2±2.6 8.6±2.1半髖組 10 1.1±0.3 447±52 11.8±2.4 7.8±1.9 t值 － 8.95 6.21 1.32 1.57 P值全髖組－ ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者VAS、Harris評分對比

兩組患者術后VAS、Harris評分較術前顯著改善(P＜0.05)。兩組患者術后VAS、Harris評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。全髖組與半髖組術后3個月及18個月的Harris評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS、Harris評分對比±s)

表2 兩組患者VAS、Harris評分對比±s)

與術前比較：1)P＜0.05

個月全髖組 11 6.8±1.3 2.5±0.61) 38.3±11.2 80.8±7.21)71.4±6.61)組別 n VAS評分術前 術后3個月Harris評分術前 術后3個月 術后18半髖組 10 7.0±1.4 2.3±0.41) 36.6±10.5 78.4±6.71)70.9±5.91)

2.3 患者術后并發(fā)癥對比

患者術后隨訪12～30(平均18)個月。全髖置換組術后切口表面感染和下肢深靜脈血栓各1例。半髖置換組切口表面感染1例。兩組患者均無關節(jié)脫位、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折發(fā)病率約占全身骨折的3.6%。此類患者治療多采用內固定及髖關節(jié)置換術等，但內固定術后由于各方面的原因，股骨頸骨折內固定失敗的病例并不少見〔4〕。Oger等〔5〕認為導致內固定失敗主要原因是骨折不穩(wěn)定及骨質疏松。章建華等〔6〕提出不穩(wěn)定的轉子間骨折，并伴有Evans 3級以上的骨質疏松患者，并不適用采用內固定，內固定選擇不當、操作手法不夠熟練是導致內固定失敗的另外一個原因。內固定患者較易并發(fā)股骨頭缺血壞死和骨折不愈合、再移位等并發(fā)癥，導致患者髖部疼痛、畸形而極大影響其功能及生活質量。因此，內固定失敗后為達到患者早期離床活動，促進功能恢復的目的，臨床對內固定失敗后的患者采用髖關節(jié)置換治療。

在髖關節(jié)置換選擇假體以及術式方面，需考慮患者年齡、身體條件、活動能力、認知狀態(tài)、骨折類型以及骨質疏松程度等多方面因素〔7，8〕，本研究表明相對于全髖關節(jié)置換，半髖關節(jié)置換具有操作相對簡便、創(chuàng)傷少、手術時間短等優(yōu)點，更有利于內固定治療失敗后翻修。此外，內固定失敗術后行髖關節(jié)置換，患者髖關節(jié)功能及生活質量恢復仍較直接髖關節(jié)置換患者低。二次手術患者預后比預期差的原因可能在于初次內固定后本身產生髖關節(jié)周圍軟組織水腫、粘連攣縮和相關肌群萎縮、肌力下降的結果。

1 張桂生.人工髖關節(jié)置換治療股骨轉子間骨折內固定失敗9例〔J〕.中醫(yī)正骨，2010;22(10)：41-2.

2 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evalua-tion〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1969;51(4)：737-55.

3 Huskisson EC.Measurement of pain〔J〕.Lancet，1974;304(7889)：1127-31.

4 傅天水，黃奕鐵，黃 凱，等.全髖關節(jié)置換術在股骨粗隆間骨折治療失敗中的應用(附 18例報告)〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011;26(4)：340-1.

5 Oger P，Katz V，Lecorre N，et al.Fracture of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate：measure of impaction according to fracture type〔J〕.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1998;84(6)：539-45.

6 章建華，季衛(wèi)鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS內固定失敗相關因素分析〔J〕.中國矯形外科雜志，2005;13(8)：577-9.

7 Zijlstra WP，Van Raay JJ，Bulstra SK，et al.No superiority of cemented metal-on-metal over metal-on-polyethylene THA in a randomized controlled trial at 10-year follow-up〔J〕.Orthopedics，2010;10(1)：154-61.

8 Zijlstra WP，Bos N，van Raaij JJ.Large head metal-on-metal cementless total hip arthroplasty versus 28 mm metal-on-polyethylene cementless total hip arthroplasty：design of a randomized controlled trial〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2008;9(1)：136.

R687

〕 A

〕 1005-9202(2012)22-4980-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.059

國家自然科學基金(No.81000819)

1 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科

敖 沸(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷關節(jié)疾病研究。

〔2011-11-19收稿 2012-03-15修回〕

(編輯 趙慧玲)