田 野 張陳勻 菜運昌 陳丹丹 胡遠(yuǎn)東 周永剛 楊永曜 劉啟方

(貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

在心肺復(fù)蘇(CPR)時氣管插管是保持氣道通暢、恢復(fù)有效通氣的重要手段，是提高CPR成功率的主要措施。本文回顧分析CPR術(shù)中復(fù)蘇方法及氣管插管不同時機(jī)對CPR成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2010年我院267例患者，男148例，女119例，年齡39～91〔平均(66±11.3)〕歲，原發(fā)病為冠心病、高血壓、肺心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，肺心病。心跳、呼吸停止的原因為：嚴(yán)重心律失常(心室顫動、心臟停搏)、心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能障礙等。隨機(jī)分為早期氣管插管(A)組、延遲氣管插管(B)組、未插管(C)組。三組病種、性別、年齡上差異無顯著性。見表1。

表1 各組病人一般情況比較(s)

表1 各組病人一般情況比較(s)

組別 n 年齡(歲)性別(n)男原發(fā)病(%)冠心病高血壓肺心病其他A組女78 65.1±8.5 44 34 66.7 28.0 19.0 8.0 B組 108 66.5±10.4 59 49 65.1 29.0 17.4 9.0 C組81 63.7±9.5 45 36 62.3 25.6 15.9 7.4

1.2 CPR方法 A組均在患者心跳、呼吸停止1～3 min內(nèi)，或在氧飽和度進(jìn)行性下降、呼吸呈嘆氣樣時行氣管插管術(shù);B組在CPR時均等待麻醉師出診行氣管插管術(shù)，耗時6～20 min，平均9 min;C組予吸氧、球囊面罩輔助呼吸、標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓。3組病人均靜脈予腎上腺素、呼吸興奮劑、多巴胺、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等藥物搶救。全部病例均在醫(yī)護(hù)人員用喉鏡經(jīng)口明視下行氣管插管術(shù)，首先，患者頭盡量后仰使口、咽、氣管在一條直線上。準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器清理氣道內(nèi)的分泌物，以充分暴露咽喉部，左手從舌體正面置入喉鏡滑入到舌根與會厭交界處，喉鏡前端上翹，挑起會厭，暴露聲門，將氣管導(dǎo)管對著聲門輕輕送入氣管，遇過聲門1 cm左右拔出導(dǎo)管內(nèi)芯，同時再將導(dǎo)管前送3～4 cm，導(dǎo)管插入深度為22 cm左右，導(dǎo)管尖端應(yīng)在氣管隆突上1～2 cm(體表對應(yīng)位置為喉結(jié)與胸骨角之間)。在觀察氣囊內(nèi)注入空氣4 ml以封閉氣道，防止漏氣，予面罩吸氧，并盡快過渡到呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

1.3 CPR成功的標(biāo)準(zhǔn) 在CPR后恢復(fù)自主呼吸、自主心律及正?；蚱脱獕骸? h，氧飽和度≥85%視為成功。

1.4 統(tǒng)計方法 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

1.5 結(jié)果 A組CPR成功54例(69%);B組38例(35%);C組12例(15%)。三組差異顯著(P＜0.01)。

2 討論

本文資料說明對于心跳、呼吸停止及嚴(yán)重缺氧的呼吸衰竭患者，單純依靠鼻導(dǎo)管吸氧或面罩加壓人工輔助呼吸不能糾正缺氧狀態(tài)，必須進(jìn)行氣管內(nèi)插管〔1〕，面罩加壓接簡易呼吸器人工通氣不能確定進(jìn)入肺內(nèi)的氣體量，當(dāng)通氣量過大和通氣流速加快時，容易致部分氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃膨脹、胃內(nèi)容物反流，甚至引起窒息，胃膨脹還可使膈肌抬高，肺內(nèi)氣體容量減少，而經(jīng)口明視下氣管插管操作相對簡單，可幫助嚴(yán)重呼吸衰竭或呼吸停止的患者在短時間內(nèi)建立氣道盡快行機(jī)械通氣保障氧療，有助于防止誤吸，方便對呼吸道分泌物的清除，是保障呼吸衰竭或心跳、呼吸驟?；颊攉@得有效通氣的首選措施〔2〕。還可根據(jù)患者病情調(diào)整使用適宜的呼吸機(jī)通氣模式盡快糾正機(jī)體缺氧和酸中毒，降低顱內(nèi)壓防治腦水腫。

目前，多數(shù)醫(yī)院在緊急CPR時常規(guī)是由麻醉科醫(yī)生出診行氣管插管，這往往會使病人恢復(fù)有效通氣的時間延長6～20 min以上，而腦組織對缺氧的耐受性極差，心跳停止10 s后腦內(nèi)儲存的氧就耗盡，并因此導(dǎo)致意識喪失。呼吸停止可引起嚴(yán)重的二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，而機(jī)體無氧代謝引起大量的乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒，嚴(yán)重的酸中毒可明顯抑制心肌收縮力、提高室顫閾值、降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)，不利于缺血、缺氧期自主循環(huán)的恢復(fù)。同時還促進(jìn)溶酶體的破壞，損壞線粒體組織結(jié)構(gòu)和功能，影響三磷酸腺苷合成〔3〕。本文提示：早期行氣管插管，開通氣道、恢復(fù)有效通氣是復(fù)蘇用藥的基礎(chǔ)，從而阻斷心臟驟停病理過程的進(jìn)一步發(fā)展，避免腦、心等重要臟器功能的進(jìn)一步損害，促進(jìn)心跳呼吸盡早恢復(fù)及腦功能的保護(hù)〔4〕。急救人員普遍掌握氣管插管技術(shù)，可使嚴(yán)重呼吸衰竭或呼吸心跳停止患者能在3～5 min內(nèi)通過插管建立呼吸通道和有效呼吸，極大提高搶救成功率〔5〕。心跳呼吸停止0～10 s腦細(xì)胞氧儲備則耗盡，葡萄糖代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，腦內(nèi)氧化磷酸化過程也隨之終止，2～4 min后葡萄糖耗盡，三磷酸腺苷(ATP)的濃度在最初可由磷酸肌酸通過肌酸激酶反應(yīng)和無氧代謝維持，但細(xì)胞內(nèi)ATP也將在4～5 min內(nèi)耗盡〔6〕，故有效通氣時間延遲到6 min以上腦細(xì)胞損傷將進(jìn)行性加重而難以逆轉(zhuǎn)，機(jī)體內(nèi)大量酸性產(chǎn)物的蓄積降低心血管系統(tǒng)對血管活性藥物的反應(yīng)使血壓難以維持，心臟難以復(fù)跳。

要在短期內(nèi)熟練氣管插管的操作，首先要掌握氣管插管的基礎(chǔ)理論，熟悉咽喉部的解剖特征，可用人體仿真模型熟練氣管插管的基本步驟，請麻醉師講授常見及少數(shù)特殊情況下氣管插管的技巧，在實踐過程中沉著、冷靜、動作準(zhǔn)確、敏捷，在氣管插管失敗時，可予球囊面罩吸氧輔助呼吸，提升血氧飽和度后再次插管，但插管兩次不成功時，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生親自操作，以免延誤搶救時機(jī)，或造成患者口咽部及氣道損傷。

氣管插管的適應(yīng)證：①心跳驟停;②呼吸衰竭;③各種原因引起的通氣障礙如昏迷、藥物中毒、重癥肌無力、氣管內(nèi)腫瘤、腦部疾病、多發(fā)肋骨骨折;④需長時間全身麻醉或使用肌松藥〔7〕;內(nèi)科氣管插管沒有絕對禁忌證，只是以下幾種情況較為特殊，可列為插管參考禁忌，如嚴(yán)重的喉頭水腫、急性喉炎、口腔黏膜下血腫、喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管，患有出血性血液病患者(如血友病、血小板減少性紫癜)，氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，另外，主動脈瘤壓迫氣道者，插管可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，故均應(yīng)立為相對禁忌證。未經(jīng)培訓(xùn)的非麻醉醫(yī)生對呼吸道解剖結(jié)構(gòu)不清、插管技術(shù)不熟練者也應(yīng)列為相對禁忌證。但氣管插管以搶救為目的時，應(yīng)無絕對禁忌證〔8〕。

氣管插管困難患者的預(yù)測及處理：常見插管困難原因：脖子粗短，頸部活動受限、顳頜關(guān)節(jié)活動受限、睡眠呼吸暫停綜合征、上頜前突、下頜短小等，對這類患者要充分預(yù)見到其插管的難度，沉著、冷靜、插管前充分用面罩給氧，球囊輔助呼吸提高氧飽和度，并及時吸出呼吸道、口腔內(nèi)的分泌物，此類病人插管時聲門往往暴露不清，而聲門顯露不清時導(dǎo)管極易滑入食道，可用右手下壓喉結(jié)處，以助聲門顯露，要根據(jù)患者下頜的長度選擇相應(yīng)長短的喉鏡舌片，氣管導(dǎo)管的塑形對提高插管成功率至關(guān)重要，聲門較高(聲門開口平面與氣道呈平行狀)導(dǎo)管宜塑形呈“J”形，或根據(jù)會厭暴露情況調(diào)整導(dǎo)管頭端彎曲程度，導(dǎo)管頭端頂在聲門口處時令助手拔出內(nèi)芯，同時前送導(dǎo)管，此時會有一定的突破感及摩擦力，如果進(jìn)入食道，這種阻力就較小，摩擦力也較小，導(dǎo)管前進(jìn)時喉結(jié)處皮膚，無蠕動感，此時多需要拔出導(dǎo)管，看清會厭，重新送導(dǎo)管，如果不拔出導(dǎo)管勉強(qiáng)用球囊通氣時，往往會使胃內(nèi)脹氣，胃內(nèi)容物噴出體外，口腔、咽喉堆積大量胃內(nèi)容物給搶救增加難度。在沒有把握的情況下判斷導(dǎo)管位置的方法如下：①打起導(dǎo)管尾端觀察氣囊以封閉氣道，負(fù)壓管經(jīng)過導(dǎo)管開口送入導(dǎo)管內(nèi)35～45 cm左右，如吸出來的物體為胃內(nèi)容物則在食道內(nèi)，如為痰液則在氣管內(nèi)，擠壓觀察氣囊時部分病人可在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間觸摸到氣囊的波動感;②擠壓胸廓時如導(dǎo)管內(nèi)有氣體逸出則支持在氣道內(nèi)，如擠壓胃區(qū)時有氣體溢出則支持導(dǎo)管誤入食道;③擠壓球囊時如呼吸音“細(xì)膩而均勻”提示導(dǎo)管在氣道內(nèi)，如聽到有粗糙的氣過水聲伴上腹部膨隆時，則多半在胃內(nèi);④最后，用聽診器仔細(xì)對比胸部或腹部呼吸音的大小，雙側(cè)胸部呼吸音是否對稱來判斷導(dǎo)管的具體位置、在氣管內(nèi)深淺是否適宜，用上述方法多可以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管的位置并及時給予相應(yīng)調(diào)整。

氣管插管常見并發(fā)癥有呼吸道黏膜組織出血、血腫、水腫、牙齒脫落以及杓狀軟骨脫落、皮下氣腫、聲音嘶啞、聲帶麻痹、頸椎損傷等，咽喉創(chuàng)傷性出血還可隨吸氣進(jìn)入氣道從而加重呼吸功能不全，氣管插管還可以出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者血壓升高、心律失常(心動過速或心搏驟停)喉頭痙攣等。預(yù)防方法：熟練操作技術(shù)，使用喉鏡及氣管導(dǎo)管時動作應(yīng)輕柔，避免粗暴用力及無目標(biāo)的盲目插管而損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)管要固定妥當(dāng)，不因口部運動、頭位改變而上下移動，甚至脫出聲門引起窒息。適當(dāng)用鎮(zhèn)靜、止痛劑合理使用血管活性藥物，用藥時注意既不要抑制呼吸，又要避免血流動力學(xué)的劇烈變化。導(dǎo)管插入深度可以眉弓下緣到喉結(jié)的長度為參照，插管太深導(dǎo)管可進(jìn)入一側(cè)支氣管引起同側(cè)肺過度通氣，如患者有慢性阻塞性肺疾病時，可引起氣胸等并發(fā)癥，而對側(cè)肺則通氣不足出現(xiàn)缺氧、肺不張。

1 徐紅梅，張國慶，來慶閣.長期氣管插管并呼吸支持搶救合并呼吸衰竭危重患者48例〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002;14(3)：170-1.

2 鄭曉麗，尚苗苗.急救氣管插管98例體會〔J〕.山東醫(yī)藥，2003;20(43)：48.

3 金惠銘.病理生理學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：85-8.

4 陳俊分，駱永文.兩種心肺復(fù)蘇順序搶救未被目擊心搏驟停患者效果比較〔J〕. 中國急救醫(yī)學(xué)，2002;22(9)：532.

5 潘華明，賴濟(jì)環(huán)，梁色明，等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術(shù)的重要性〔J〕. 中國急救醫(yī)學(xué)，2002;14(3)：165.

6 曾英明，鄧小月.危重病醫(yī)學(xué)〔J〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：320-1.

7 楊志寅.危重病診治〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：696-7.

8 王世泉.麻醉與搶救中氣管插管學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：70-1.