張大權(quán) 王柏榆 孫大軍 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 30033)

長托寧(鹽酸戊二奎醚注射液)是一種新型長效抗膽堿藥，可阻斷乙酰膽堿對(duì)中樞和外周毒蕈堿受體(M受體)和煙堿受體(N受體)的激動(dòng)作用，且對(duì)M受體亞型具有選擇性。本研究觀察長托寧對(duì)老年腹主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后寒戰(zhàn)及嘔吐的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的患者21例，男16例，女5例，年齡65～78〔平均(71.2±6.4)〕歲，體重45～80 kg，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為三組，每組7例。排除有精神疾病，長期嗜酒吸煙史，長期服用各類鎮(zhèn)痛藥，語言聽力障礙，重癥肌無力，臥床患者。三組一般資料見表1。

表1 三組患者一般資料(n=7，s)

表1 三組患者一般資料(n=7，s)

組別 年齡(歲)女/男 體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)70.2±5.3 1/6 70.24±6.57 210.04±30.11阿托品組 69.8±8.1 2/5 69.56±8.91 230.12±10.83長托寧組對(duì)照組71.6±7.8 2/5 72.15±4.64 240.70±20.13

1.2 方法 三組患者均不用術(shù)前用藥;入室后常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，對(duì)照組肌肉注射生理鹽水，阿托品組肌肉注射阿托品，長托寧組肌肉注射長托寧，各組均為0.01 mg/kg，30 min內(nèi)不進(jìn)行任何麻醉操作，不用其他藥物和液體。三組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，多功能監(jiān)護(hù)儀記錄入室心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP);同時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)記錄口渴程度;記錄從入室后用藥到術(shù)畢氣道內(nèi)分泌物量;術(shù)畢患者寒戰(zhàn)、嘔吐發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組實(shí)驗(yàn)結(jié)果均以s表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 三組口渴程度和HR的變化 肌注20 min后，對(duì)照組患者沒有明顯變化，阿托品組患者有4例出現(xiàn)口渴(P＜0.05)，長托寧組患者出現(xiàn)口腔干燥、分泌物明顯減少。用VAS來測(cè)定口干程度并記錄，“0”代表無口干，“10”代表難以忍受的口干，肌注30 min后長托寧組的心率明顯低于其他兩組(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組鎮(zhèn)靜、寒戰(zhàn)、嘔吐情況 術(shù)后48 h對(duì)照組6例寒戰(zhàn)，5例惡心、嘔吐;阿托品組5例寒戰(zhàn)，4例惡心、嘔吐;長托寧組1例寒戰(zhàn)，1例惡心、嘔吐癥狀，明顯低于對(duì)照組、阿托品組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組HR、口渴程度比較( s，n=7)

表2 三組HR、口渴程度比較( s，n=7)

與對(duì)照組和阿托品組比較：1)P＜0.05

70.2±11.0 1.2±0.4阿托品組 69.7±13.4 1.3±0.3長托寧組 73.7±10.9 1.2±0.5入室即刻 對(duì)照組 73.1±14.3 －阿托品組 76.9±12.4 －長托寧組 72.4±11.2 －肌注30 min 對(duì)照組 80.6±13.2 1.3±0.2阿托品組 88.0±15.9 4.9±0.8長托寧組 75.5±12.81) 6.5±1.11)拔管后 對(duì)照組 65.4±10.2 1.1±0.4阿托品組 79.7±11.1 4.3±0.6長托寧組 68.0±10.71) 6.1±0.71)術(shù)后48 h 對(duì)照組 73.6±9.4 1.3±0.1阿托品組 77.1±8.2 2.6±0.4長托寧組 71.5±7.6 4.7±0.81)口渴程度基礎(chǔ)值 對(duì)照組時(shí)間 組別 HR(次/min)

3 討論

老年人的臟器功能減退，儲(chǔ)備能力低下，且常伴并發(fā)癥，對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力降低〔1〕，需要完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后嚴(yán)格的治療。圍術(shù)期麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷刺激持續(xù)作用于機(jī)體，強(qiáng)度不斷改變，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度也隨之不斷變化，主要特征是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)及垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng).過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的不利影響是多方面的，交感神經(jīng)興奮性受到抑制，而迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，腺體分泌功能亢進(jìn)，血液循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。患有腹主動(dòng)脈瘤的老年人往往伴有高血壓、HR快、腹部疼痛，常出現(xiàn)突然瘤體破裂而死亡，需要及時(shí)手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前應(yīng)用阿托品抑制腺體分泌及減少喉和支氣管痙攣。腹主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)、麻醉應(yīng)激反應(yīng)大，需要持續(xù)的鎮(zhèn)痛、肌松以及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)以順利完成操作。腹主動(dòng)脈瘤患者在手術(shù)中禁忌血壓升高、HR增快，因阿托品缺少對(duì)M型膽堿受體的作用，會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)〔2〕，故臨床選擇長托寧來替代阿托品的術(shù)前用藥。

術(shù)后患者需要平穩(wěn)度過圍術(shù)期，在此期間應(yīng)保持病房的安靜、舒適，避免寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的發(fā)生，因其一旦出現(xiàn)上述癥狀會(huì)增加心腦血管的氧耗量，血液循環(huán)量升高，誘發(fā)術(shù)后吻合處出血和相關(guān)并發(fā)癥，危及患者生命。因此，術(shù)前用藥非常關(guān)鍵。長托寧與阿托品相比，其血藥峰值濃度是后者的2倍，具有較高的抗膽堿效能。長托寧的半衰期是阿托品的2.5倍，清除率僅為其14%，從而可提供更長效的抗膽堿治療，減少用藥的次數(shù)〔3〕。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的阿托品和長托寧都有抑制腺體分泌的作用，但在氣管拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)長托寧組分泌物更少，更加適用于腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)等長時(shí)間手術(shù)的術(shù)前用藥。

另外，由于腦內(nèi)突觸后膜主要是M1受體，主要分布在大腦中樞皮層、紋狀體和腦干上行激活系統(tǒng)，長托寧較強(qiáng)的中樞抗Mi受體而抑制覺醒的作用，使得其具有一定的鎮(zhèn)靜作用〔4〕。因此，認(rèn)為長托寧可以作為老年病人不伴呼吸抑制患者的手術(shù)前用藥。寒戰(zhàn)是麻醉后常見的現(xiàn)象，尤其是老年病人發(fā)生率極高，其機(jī)制尚未完全清楚，可能與麻醉、室溫、體表、散熱、大量補(bǔ)液手術(shù)創(chuàng)面熱量散失及精神緊張等諸多因素相關(guān)。術(shù)后寒戰(zhàn)增加機(jī)體的氧耗量和CO2的生成量，有可能導(dǎo)致低氧血癥、乳酸酸中毒等。因此，腹主動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期積極地防治寒戰(zhàn)十分必要。長托寧有使全身骨骼肌松弛作用，約為筒箭毒堿的1/10;王安樹等〔5〕證實(shí)，長托寧不升高患者體溫，不增加散熱。術(shù)前使用長托寧作為麻醉前用藥，可有效預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)。

同時(shí)，抗膽堿藥長托寧強(qiáng)而有效地選擇性作用于M1受體，抑制了迷走神經(jīng)的傳入和傳出動(dòng)作，使嘔吐中樞的沖動(dòng)指令無法向下傳送，從而有效地抑制了嘔吐動(dòng)作的發(fā)生〔6〕。

綜上所述，長托寧更加適用于長時(shí)間腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的術(shù)前用藥，使其安全渡過圍術(shù)期。

1 劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：852-7.

2 曾繁忠.鹽酸戊已奎醚(長托寧)取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)〔M〕. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：3-11，37-9.

3 Ozcan AA，Gunes Y，Haciyakupoglu G.Using diazepam and atropine before strabismus surgery to prevent postoperative nausea and vomiting：a randomized，controlled study〔J〕.J AAPOS，2003;7(3)：210-2.

4 韓繼媛，曹鋒生，王一鏜，等.長托寧的臨床應(yīng)用〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005;14(2)：173-4.

5 王安樹，王 玲.鹽酸戊乙奎醚與東莨菪堿麻醉前用藥對(duì)心率與體溫影響的比較〔J〕.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2003;6：423-4.

6 Kotelko DM，Rottman RL，Wright W，et al.Transdermal scopolamine decrease nausea and vomiting following cesarean section in patients receiving epidural morphine〔J〕.Anesthesiology，1989;71(5)：675-8.