胡建利，鮑昌俊，祁 賢，王慎驕，崔侖標(biāo)，郭喜玲，焦永軍，李志鋒，湯奮揚(yáng)，汪 華，周明浩

近年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)陸續(xù)報(bào)告了以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為主要臨床表現(xiàn)的感染病例，部分患者因多器官功能衰竭而死亡[1]。2009年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心研究發(fā)現(xiàn)，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一種新病毒是該類(lèi)疾病的病因之一[2－3]。目前，對(duì)于該類(lèi)疾病疑似病例，被定義為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）”，該病毒被命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTS bunyavirus，SFTSV）”，簡(jiǎn)稱(chēng)新布尼亞病毒；對(duì)于實(shí)驗(yàn)室確診病例，暫定為“人感染新型布尼亞病毒病”[1]。

人感染新型布尼亞病毒病是一種新發(fā)現(xiàn)的人獸共患病。目前人類(lèi)對(duì)該類(lèi)疾病的流行特點(diǎn)了解有限，本文對(duì)2010年在江蘇省境內(nèi)實(shí)驗(yàn)室確診的20例人感染新型布尼亞病毒病的臨床特點(diǎn)和流行病學(xué)特征進(jìn)行描述性分析，為其臨床診斷以及今后預(yù)防控制策略和措施的制定提供參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[1]。其中疑似病例為：具有流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2w內(nèi)有被蜱叮咬史）、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板或／和白細(xì)胞降低者；確診病例：使用熒光定量PCR法從采集的疑似病例急性期血清標(biāo)本中檢測(cè)到針對(duì)SFTSV的RNA核酸。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：首先，參照高純度病毒RNA提取試劑盒操作說(shuō)明書(shū)提取患者血清中的總RNA。然后用一步法實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)總RNA中SFTSV基因組的S片段，反應(yīng)體系為25μL，其中reaction buffer 12.5μL，enzyme mix 2μL，F(xiàn)orward primer（10μmol／L）1μL，Reverse primer（10μmol／L）1μL，probe（10μmol／L）0.3μL，RNA 5μL，DEPC－treated water 4.2μL。反應(yīng)條件為，50。C20 min；95。C10min；95。C15s、60。C45s，40個(gè)循環(huán)。CT值小于35判為陽(yáng)性。S片段引物、探針和陽(yáng)性參照均由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所提供，檢測(cè)方法參考之前的文獻(xiàn)[4]；實(shí)驗(yàn)在江蘇省疾病預(yù)防控制中心病原微生物研究所和急性傳染病防制所實(shí)驗(yàn)室II級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室平行完成。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查 制定統(tǒng)一的個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例進(jìn)行一般情況、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等調(diào)查，調(diào)查者全部由接受培訓(xùn)的各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的流行病學(xué)專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 12.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，Excel 2003和ArcGIS 10.0繪制統(tǒng)計(jì)圖表。

2 結(jié) 果

2.1 流行概況 2010年江蘇省境內(nèi)共報(bào)告33例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，共確診了20例人感染新型布尼亞病毒病病例，其中6例病例因治療無(wú)效死亡，病死率為30%。

2.2 診療情況 在病例的發(fā)病初期，有55.0%（11／20）病例初診被診斷為普通發(fā)熱，30.0%（6／20）被診斷為胃腸道疾病，15.0%（3／20）被診斷為呼吸道疾??；20.0%（4／20）的病例在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診，80.0%（16／20）在市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診；從發(fā)病到最終被確診最短為3d，最長(zhǎng)為38d，平均為10.4d。

2.3 主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱（100%）、乏力（80%）、畏 寒 （60%）、全 身 酸 痛 （45%）、頭 痛（40%）等 全 身 中 毒 癥 狀；有 嘔 吐 （60%）、惡 心（45%）、腹瀉（50%）、腹脹（20%）、嘔血（10%）等消化道癥狀；有牙齦出血（25%）、皮膚淤點(diǎn)淤斑（15%）、眼結(jié)膜充血（10%）等出血癥狀；有淺表淋巴結(jié)腫大（45%）癥狀；有血小板計(jì)數(shù)減少（100%），范圍在（0.2～78×109）／L；有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（90%），范圍在（1.1～11.2×109）／L。詳見(jiàn)表1。

2.4 時(shí)間分布 病例的最早發(fā)病時(shí)間為4月28日，最后1例為11月12日發(fā)病，發(fā)病有兩個(gè)時(shí)間高峰：分別為6～7月和9～10月，1～3月和12月無(wú)病例報(bào)告。詳見(jiàn)圖1。

表1 20例人感染新型布尼亞病毒病的主要臨床表現(xiàn)Tab.1 The primary clinical manifestations of 20cases with SFTSV infection

圖1 20例人感染新型布尼亞病毒病發(fā)病時(shí)間分布Fig.1 The onset time distribution of 20cases with SFTSV infection

2.5 地區(qū)分布 江蘇省境內(nèi)確診的20例病例中，江蘇病例15例，安徽病例5例。江蘇病例主要分布于6個(gè)市的8個(gè)區(qū)縣，發(fā)病在2例及以上的區(qū)縣有2個(gè)，發(fā)病數(shù)最多為4例，但分布在3個(gè)不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。病例主要分布于丘陵地區(qū)，發(fā)病有明顯的區(qū)域性。詳見(jiàn)圖2。

2.6 人群分布 男性14例，女性6例，男女性別比為2.3∶1；發(fā)病最小年齡32歲，最大年齡83歲，平均發(fā)病年齡52.3歲；農(nóng)民16例，工人4例（林業(yè)工、網(wǎng)吧清潔工、門(mén)衛(wèi)、建筑工各1例）。

圖2 20例人感染新型布尼亞病毒病發(fā)病地區(qū)分布（括號(hào)內(nèi)為地區(qū)經(jīng)緯度）Fig.2 The geographic distribution of 20cases with SFTSV infection

2.7 流行病學(xué)史 除一對(duì)病例為翁婿關(guān)系，兩者之間存在人傳人可能外，其他各個(gè)病例之間無(wú)流行病學(xué)聯(lián)系，空間上呈散在分布；10%（2／20）病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史，25%（5／20）否認(rèn)發(fā)病前有蜱叮咬史，65%（13／20）不知道；70%（14／20）病例家中飼養(yǎng)家禽或家畜等動(dòng)物；60%（12／20）病例發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過(guò)老鼠。

3 討 論

新發(fā)現(xiàn)的SFTSV屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑80～100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突，基因組包含三個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段（L、M 和S）[2]。目前的研究發(fā)現(xiàn)SFTSV感染主要分布在呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)病時(shí)間為3～11月，中老年人群易感[5]。一般認(rèn)為人類(lèi)可以通過(guò)蜱蟲(chóng)叮咬而得病，盡管大多數(shù)臨床病例回憶不清是否有明確的蜱叮咬史。研究人員已在長(zhǎng)角血蜱中檢測(cè)到SFTSV核酸，且在牛、羊、狗血清中檢測(cè)到SFTSV抗體，但該病毒的傳播途徑還需更多的流行病學(xué)調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室研究才能得出結(jié)論[5]。

作為一種新發(fā)傳染病，SFTSV感染引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合征還未被我省廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)，且病例發(fā)病初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，臨床特征不典型，與腎綜合征出血熱、人粒細(xì)胞無(wú)形體病等疾病也很難區(qū)別，因而該病在發(fā)病初期的誤診率較高，從病人發(fā)病到最后確診的時(shí)間較長(zhǎng)，不能排除我省2010年疫情可能因此被低估的可能。

從我省2010年確診的20例人感染新型布尼亞病毒病人群分布特征來(lái)看，男性病例多于女性，與之前國(guó)家疾控中心的研究結(jié)果女性病例多于男性的結(jié)果有所不同[2，5]，該特點(diǎn)是否與男性戶(hù)外活動(dòng)較多、暴露機(jī)會(huì)較多有關(guān)，仍需大量的流行病學(xué)資料論證。在時(shí)間分布上，我省該病發(fā)病時(shí)間上有兩個(gè)高峰，夏季6－7月份和秋季9－10月份，該特點(diǎn)是否與我省蜱類(lèi)的數(shù)量及活動(dòng)高峰相一致，因?yàn)椴±龜?shù)量較少，仍很難判斷，需要更多病例資料的積累和蜱密度消長(zhǎng)調(diào)查來(lái)驗(yàn)證。在對(duì)可疑傳播途徑調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例發(fā)病前有明確蜱叮咬史的較少，僅占10%，與國(guó)家疾控中心的研究結(jié)果基本一致。但大部分病例家中都飼養(yǎng)家禽或家畜等動(dòng)物，且發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過(guò)老鼠，這些特點(diǎn)，一方面可能因?yàn)槲沂∞r(nóng)村地區(qū)家中普遍飼養(yǎng)了一些家禽或家畜等動(dòng)物，且居住環(huán)境中鼠密度也較高，另一方面可能因?yàn)檫@些動(dòng)物在疾病傳播中確實(shí)起到了不容忽視的作用。另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)為，一對(duì)為翁婿關(guān)系的聚集性病例，二代病例在無(wú)醫(yī)療防護(hù)的情況，直接用手接觸過(guò)首發(fā)病例吐出的血液可能為主要的感染因素[6]。表明該病雖呈高度散發(fā)，絕大多數(shù)感染來(lái)自于病例居住的周?chē)h(huán)境（媒介生物或宿主動(dòng)物），但存在人與人之間傳播的現(xiàn)象。

造成江蘇省SFTSV感染流行可能主要取決于其地貌特征：全省丘陵地區(qū)總面積為1.4萬(wàn)平方公里，占全省總面積的15%?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，早在1996年我省就有類(lèi)似病例的報(bào)道[7]。針對(duì)該類(lèi)新發(fā)傳染病，由于目前沒(méi)有有效的藥物和疫苗可供使用，因此應(yīng)該采取綜合性的預(yù)防控制措施。首先應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，對(duì)疾控人員、醫(yī)務(wù)人員、高暴露人群進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)培訓(xùn)，提高對(duì)本病的識(shí)別能力、診療水平、報(bào)告意識(shí)及處置能力。第二，做好公眾健康教育，積極、廣泛地宣傳疾病防治和蜱等媒介昆蟲(chóng)的防制知識(shí)，使廣大群眾掌握最基本的預(yù)防常識(shí)，及時(shí)有效地采取預(yù)防手段。第三，加強(qiáng)病例管理，在搶救或護(hù)理危重病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸。最后，進(jìn)行環(huán)境清理，必要時(shí)采取滅殺蜱等措施，降低生產(chǎn)、生活環(huán)境中蜱等傳播媒介的密度。

[1]衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohwsyjbgs／s8348／201010／49272.htm.2010.

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[6]Bao CJ，Qi X，Wang H.A novel bunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011，365（9）：862－863.

[7]林玉娣，姚祖述，繆小蘭，等.一起不明原因暴發(fā)疫情的調(diào)查報(bào)告[J].疾病監(jiān)測(cè)，1998，13（1）：29－30.