阿依奴爾 吾買爾，杜亞松，金文嵐，鐘向陽，David Coghill，Shunying Au

1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030；3.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 醫(yī)學心理科，上海 200080；4.上海市閘北區(qū)教師進修學院，上海200070；5.鄧迪大學，英國 鄧迪；6.華心會，英國 倫敦

兒童注意缺陷多動障礙( Attention Deficit Hyperactivity Disorder， ADHD)是與其年齡不相適應的，以注意力不集中、多動和沖動行為特征的心理行為疾病，該病在學齡兒童中廣泛存在，且發(fā)病在7歲之前[1]，其中有一半以上的ADHD患兒在4歲前發(fā)病，可以得出ADHD是發(fā)育障礙結(jié)果的假設[2-4]。伊朗Paria Hebrani博士[5]等人對伊朗東北部Mashhad地區(qū)5～6歲學齡前兒童的調(diào)查表明，ADHD的患病率高達12.3%；在美國，學齡前兒童ADHD的患病率是2%～5%[6]；印度的研究結(jié)果[7-8]3～4歲兒童ADHD的患病率是5.2%；德國研究者報道[9]，德國5歲兒童ADHD的患病率為9.6%，而哥倫比亞學齡前兒童ADHD的患病率是18.2%。由于目前診斷ADHD限定年齡在7歲以后，但是實際上7歲以前兒童的ADHD癥狀則十分常見，在臨床工作中7歲以前兒童的ADHD癥狀也非常多見。本研究的目的是為了解學齡前兒童罹患ADHD的流行病學特征，同時為早期識別學齡前兒童ADHD癥狀特征奠定基礎，以期做到對ADHD的兒童的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 調(diào)查部分

2009年4月～5月，對上海市閘北區(qū)100萬人口框架中的含6歲（72個月）以下兒童的幼兒園進行隨機整群分層抽樣，共抽取9所幼兒園，3～6歲兒童2198名。同時對所抽取兒童的家長發(fā)出調(diào)查問卷2198份。調(diào)查結(jié)束時，回收問卷1231份，其中回收有效問卷792份，無效問卷（注意力及多動問題量表有空項、遺漏重要信息、填寫不認真而信息不明）439 份，有效問卷率為 64.3%。

1.1.2 訪談部分

對回收的家長調(diào)查問卷，篩查出的可疑ADHD患兒，于2009年12月至2010年1月，再由專業(yè)兒童精神科醫(yī)師針對疑似ADHD患兒按照DSM-IV診斷標準進行診斷。由于訪談時間距離問卷調(diào)查超過半年，所有參加調(diào)查的在幼兒園兒童升入新年級或升入小學，導致部分幼兒失訪，共計有3所幼兒園的兒童及家長未參加訪談，并扣除訪談時已經(jīng)畢業(yè)的幼兒園大班的人數(shù)，最終家長通過填寫篩選量表得出疑似ADHD兒童為80人，經(jīng)過診斷確診為ADHD的兒童31人。

1.1.3 分組情況

通過家長填寫篩選量表陽性，按照DSM-IV診斷標準，分為診斷陽性組：家長通過填寫篩選量表得出，符合癥狀學標準，但年齡不符合ADHD兒童標準者，共31人；篩選陽性組：家長通過填寫篩選量表得出可疑ADHD兒童，共49人；正常對照組：通過家長填寫篩選量表為陰性者，共50人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表

該表包括家長年齡、性別、民族、文化程度、家庭情況、教養(yǎng)方式、兒童發(fā)育個人史、學習情況等一般人口學資料。每份調(diào)查表前均附有家長知情同意書。

1.2.2 注意缺陷多動癥狀調(diào)查表

按照美國精神障礙診斷和統(tǒng)計工作手冊第4版（DSM-Ⅳ）的注意缺陷多動障礙診斷標準改編而成，該調(diào)查表包括注意力問題9條，多動問題9條，時間限定1條[5]。

1.2.3 調(diào)查步驟

（1）統(tǒng)一印刷調(diào)查問卷。

（2）將調(diào)查問卷分發(fā)至各幼兒園負責人或心理老師。

（3）由課題組研究人員在家長會上培訓幼兒家長如何填寫調(diào)查問卷。

（4）由心理老師協(xié)助回收填寫完畢的調(diào)查問卷。

（5）對調(diào)查表篩查出的可疑ADHD兒童及班主任根據(jù)幼兒行為懷疑并推薦的可疑ADHD者，通過教師邀請疑似ADHD兒童與其家長共同來到學校心理輔導室，由專業(yè)兒童精神科醫(yī)師進行一對一的診斷性訪談。根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標準，除年齡標準外，按癥狀標準、病程標準、嚴重程度3項標準來確診ADHD患兒。

1.2.4 問卷質(zhì)量管理

本研究在取得上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心倫理委員會的同意后，先隨機抽取1所幼兒園，1所小學和1所初級中學的11個年級，每個年級各10～11人，共計114人進行了預初調(diào)查（pilot study），調(diào)查共發(fā)放問卷114份，回收有效問卷103份。預調(diào)查表資料顯示，存在以下問題：部分家長拒絕簽署知情同意書，一部分問卷的個人基本信息填寫不全，漏填項目多；問卷條目過多，冗長，開放性問題回答率低，家長感到麻煩，費時而不愿填寫，廢卷率高。整改時修改了知情同意書和填寫指導語，讓家長理解配合，問卷中增加兒童一般信息，取消開放性問題，對填寫不規(guī)范或易錯之處，在以后培訓家長時做重點講解，防止遺漏和填錯。

1.2.5 統(tǒng)計學分析

將收集到的原始數(shù)據(jù)在Excel下建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用描述性分析和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的一般情況

本研究共發(fā)放問卷2198份，回收問卷1231份，回收率56%。在1231分問卷中無效問卷439份，收到的有效問卷792份，有效問卷率為 64.33 %。

診斷為學齡前ADHD兒童，男20例，占64.5%；女11例，占35.5%。診斷陽性被調(diào)查學齡前兒童的戶籍（無外籍學生）：本市12例，占38.7%；外地19例，占61.3%。

篩選陽性兒童，男21例，占42.9%；女28例，占57.1%。篩選陽性被調(diào)查學齡前兒童的戶籍（無外籍學生）：本市26例，占53.1%；外地23例，占46.9%。

診斷陰性學齡前兒童，男28例，占56.0%；女22例，占44.0%。診斷陰性被調(diào)查學齡前兒童的戶籍（無外籍學生）：本市23例，占46.0%；外地26例，占52.0%。

診斷為學齡前ADHD兒童的填表人情況：父母的年齡22～54歲，平均（34.6±8.2）歲；人均月收入（2400±700）元；兒童月齡47～68月，平均（58.2±5.7）個月。

篩選陽性學齡前兒童的填表人情況：父母的年齡24～46歲，平均（33.1±4.4）歲；人均月收入（2400±900）元；兒童月齡42～68個月，平均（57.0±6.8）個月。

診斷陰性學齡前兒童的填表人情況：父母的年齡27～65歲，平均（34.95±7.14）歲，人均月收入（1940±790）元。兒童月齡35～70月，平均（48.30±9.28）個月。

3組之間的父母年齡、兒童月齡診斷陽性和篩選陽性之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；診斷陰性組家庭月收入較診斷陽性和篩選陽性組高，但無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；診斷陽性組兒童的年齡較診斷陰性組兒童的年齡大，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），3組兒童及其父母年齡情況，見表1。

2.2 學齡前兒童ADHD患病率

通過家長填寫篩選量表得出疑似ADHD兒童為80例，疑似ADHD兒童比例占10.1%（80/792），其中，男童42例，占52.5%；女38例，占47.5%，男女比例1.1:1。對疑似ADHD兒童，由專業(yè)兒童精神科醫(yī)生一對一訪談后，根據(jù)DSM-IV的ADHD診斷標準確診ADHD患兒為31例，平均月齡（58.7±5.7）個月，其中，47～48個月ADHD患兒3人，49～72個月ADHD患兒28人；學齡前患兒ADHD患病率為 3.9%（31/792）， 男21例，女10例，男、女患病率分別為2.5%和1.3%，患兒男女比例為2:1。疑似ADHD患兒被診斷為ADHD者占38.8%（31/80）。

2.3 ADHD癥狀的出現(xiàn)頻度

注意缺陷及多動癥狀調(diào)查表條目參照DSM-IV診斷標準編寫（1～9為注意缺陷癥狀，10～18為多動癥狀）。從表2可以看出，在1～9 條注意缺陷癥狀中：篩選陽性率中陽性率最高的是A5“常常難以安排好作業(yè)或活動”，占81.2%；陽性率最低的是A4“常常不能聽從指導去完成功課、家務或工作任務（不是由于違抗行為和對指導不理解）”，占4.1%；其他7個癥狀的陽性率在8.2%～36.7%。診斷陽性率中陽性率最高的是A1“在功課、工作或其他活動中，常常不能密切注意細節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯誤”，占53.1%；陽性率最低的是A2“在作業(yè)或游戲活動中，常常難以保持注意力”，占12.2%；其他7個癥狀的陽性率在14.3%～44.9%。診斷陰性兒童中陽性率最高的是A8“常常因外界刺激而分散注意力”，占42.0%；陽性率最低的是A9 “常常在日?；顒又型浭虑椤保?.0%；其他7個癥狀的陽性率在6.0%～26.0%。

在10～18條多動沖動癥狀中，篩選陽性率最高的是A15“常常講話過多”，占36.7%；陽性率最低的是A13“常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動”，占6.1%；其他7個癥狀的陽性率在8.2%～24.5%。診斷陽性率最高的是A15“在功課、工作或其他活動中，常常不能密切注意細節(jié)或常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯誤”，占30.6%；陽性率最低的是A11“在教室或在其他應該坐好的場合，常常離開座位”、 A14“常常不停地活動，好像“受發(fā)動機驅(qū)動”和 A17 “對需要輪換的事情常常不耐煩等待”，占12.2%；其他7個癥狀的陽性率在14.3%～30.6%。診斷陰性兒童最高的是A15“常常講話過多”，占28.0%；陽性率最低的是A11“在教室或在其他應該坐好的場合，常常離開座位”，占4.0%；其他7個癥狀的陽性率在8.0%～28.0%。ADHD癥狀的出現(xiàn)頻度統(tǒng)計，見表2。

2.4 ADHD癥狀的出現(xiàn)頻數(shù)比較

學齡前兒童ADHD共18條癥狀的出現(xiàn)頻數(shù)：其中前9條注意缺陷癥狀中，篩選陽性組中出現(xiàn)最多的是A8，最少是A5、A9；診斷陽性組中出現(xiàn)最多的是A2、 A8，最少是A6；陰性組中出現(xiàn)最多的是A8，最少是A9；后9條多動癥狀中，篩選陽性組中出現(xiàn)最多的是A15，最少是A13；診斷陽性中出現(xiàn)最多的是A10，最少是A11；對照組中出現(xiàn)最多的是A15，最少是A11；ADHD癥狀的出現(xiàn)頻數(shù)比較，見表3。

3 討論

本研究顯示的學齡前ADHD兒童男性顯著高于女性的結(jié)果與國內(nèi)外文獻[8]報道采用DSM-Ⅳ診斷標準對學齡期進行的流行病學調(diào)查結(jié)果基本一致。而又與伊朗東北部學齡前兒童ADHD與的患病率文章中提到的男孩比女孩更傾向于罹患ADHD，男女患病率大概是3:1～4:1的結(jié)果相一致[5]。

關于學齡期兒童患病率問題，我們以前的報道學齡期兒童ADHD發(fā)病高峰年齡多集中于7～10歲[10]。本次調(diào)查結(jié)果表明，6歲以下學齡前兒童ADHD患病率也同國內(nèi)外的報道一致，但是很少有人關注此階段孩子的各種各樣表現(xiàn)，直到達到了學習年齡，患兒對學習和周圍人有影響時，才會引起部分家長和老師們的關注，且只有少部分家長帶來就診，但是這些孩子到了醫(yī)生面前卻不一定表現(xiàn)出活動過多或注意渙散等癥狀，又因通常在教室這種需要自我控制的場合，癥狀表現(xiàn)最為明顯。而在陌生環(huán)境或“一對一”的情況下，癥狀也不一定能表現(xiàn)出來，所以只好依靠父母或老師所提供的病史情況。但這也有一定的不足，可能出現(xiàn)下列情況：根據(jù)這位老師的評分，某個兒童可以算為ADHD，而根據(jù)另一位老師的評分，卻屬于正常范圍。從心理發(fā)育的角度來看，Mc Bumett等[11]，認為多動癥狀在年齡較小時就能觀察到，而注意力缺陷只有當兒童上學后，學業(yè)壓力增加，對注意力的要求增加，才能引起家長等的重視[12]，而Lahey等[4]也觀察到隨著年齡的增加，注意力缺陷癥狀保持相對穩(wěn)定，而多動癥狀逐漸減輕，ADHD癥狀的陽性率取決于環(huán)境（家庭或?qū)W校）及評估者（家長或教師），早期識別更是如此。學齡前兒童家長及老師在判斷和比較觀察中對兒童的行為進行識別，是否異常有困難，所以他們評估與醫(yī)生評估之間有差異[13]；也有很多國外學者[14]經(jīng)多年探索，未能找到比較可靠的客觀檢查方法，因此只得把ADHD的依據(jù)放在觀察分析兒童的癥狀方面。

表1 3組兒童及其父母的年齡情況表值

表2 3組ADHD癥狀的出現(xiàn)頻度

表3 3組兒童注意缺陷多動癥狀的出現(xiàn)頻數(shù)比較

我們按照DSM-Ⅳ的ADHD診斷標準改編而成的18項癥狀調(diào)查量表進行評估，該調(diào)查表包括注意力問題9條，多動問題9條。本組家長或教師懷疑多動癥的兒童80例，經(jīng)此量表初步篩查，僅31例符合此量表的ADHD篩查標準。因此，本研究進一步說明單純根據(jù)家長或老師對兒童“多動癥候”的描述而輕率給予ADHD診斷也是不恰當?shù)?。雖然此量表是國內(nèi)外相對通用的癥狀調(diào)查量表也是目前臨床上最常用且簡單易行的ADHD 篩查量表，但它仍存在某些缺陷[15-16]。由于父母或老師對兒童行為觀察的細致程度和主觀評分偏差，評定結(jié)果可能存在不一致性。所以不論采用哪一種量表其正確性與可靠性都難以完全置信，換句話說，單憑家長或老師提供的情況，恐怕難以作出ADHD的正確診斷[17]。從評估的角度印證了學齡前兒童ADHD癥狀的識別和診斷比學齡兒童更困難[18]。

造成ADHD兒童患病性別差異的主要原因有：① 可能是因為社會和文化背景因素鼓勵男童參加體育活動和類似的娛樂、游戲，而女童往往被限制從事較安靜的活動，女性ADHD內(nèi)化性癥狀相對多，易被家長和教師忽略并難以覺察漏診[19]。② 國外學者認為社會文化因素是導致男生發(fā)病率高于女生的主要原因。也可能是社會對子女的要求、評價、期待不同，家庭對男孩期望值較高，偏多溺愛、粗暴，致使男孩的心理行為問題發(fā)生較多。女童更多見注意力缺陷問題而少見多動問題，因此，到初中或?qū)W習任務更重時才被診斷。研究所取樣本僅限于上海市閘北區(qū)部分幼兒園，樣本量偏小，還需在擴大樣本量、擴大研究地域的基礎上，對學齡前兒童ADHD的特征和流行病學特點做進一步研究。

從本研究結(jié)果可以看到，在注意力及多動問題調(diào)查表中，注意力問題的陽性率普遍高于多動問題，說明家長對于ADHD的癥狀更加關注注意力渙散，因為這會影響兒童的學習成績，并且兒童不聽講的表現(xiàn)會引起教師的不滿，這與帥瀾[20]ADHD患兒家長及教師的調(diào)查報告一致。也可能因為目前的教育主要還是以知識積累為主，需要學齡兒童注意力極其集中才行，這使更多孩子突顯出注意力的問題[21]。絕大多數(shù)問題陽性率最高年齡段集中在4～5歲，這與許多學者[22]的研究結(jié)果有一定程度相似。父母職業(yè)、文化水平不同，決定其生活方式及其對孩子的關心程度、教育方式、家庭成員之間的關系等家庭結(jié)構各方面的不同。因此父母素質(zhì)的高低，對兒童的心理行為的影響是不言而喻的。在家庭中常以母親對兒童的教育照顧為主，故母親素質(zhì)的高低對兒童的影響尤大[23]。本調(diào)查結(jié)果顯示，父母文化程度越低，ADHD癥狀陽性率呈增高趨勢?？赡苡捎诘退刭|(zhì)的家長對孩子的引導教育不當，教育態(tài)度的簡單粗暴，使孩子長期處于矛盾狀態(tài)不知所措，逐漸產(chǎn)生心理問題，引起自信心不足、注意力不集中。18項ADHD癥狀條目中，外地戶籍的兒童陽性率均高于本市戶籍的兒童，可能也與外地戶籍家庭大多處于低社會經(jīng)濟階層，家庭功能不良有關。本調(diào)查的局限性在于問卷由家長填寫，較難保證準確性，還需要進一步觀察，患此病情多處于低社會經(jīng)濟階層，與家庭功能不良有關。因此，提倡全社會早期重視，早期干預，使疾病、慢性衰竭和失落感降到最低[24]。

[1]Banerjee TD,Middlet F,Faraone SV,et al.Environmental risk factors for attention deficit hyperactivity disorder [J].Acta Paediatr, 2007,96 (9):1269-1274.

[2]Spencer TJ,Biederman J,Wilens TE,et al.Overview and neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder[J].J Clin Psychiatry,2002,63:3-9.

[3]蘇林雁.兒童多動癥[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:115-221.

[4]Lahey BB,Carlson CL,Frick PJ.Attention-deficit disorder without hyperactivity.In:Widiger TA,Frances AJ,Pincus HA,eds[M].DSM-Ⅳ Sourcebook,Washington: American Psychiatric Association,1997,163-188.

[5]Hebrani P,Abdolahian E,Behdani F,et al.The prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in preschool-age children in Mashhad,North-east of Iran[J].Arch Iranian Med,2007,10(2):147-151.

[6]熊忠貴.兒童注意缺陷多動障礙特征及影響因素的病例對照研究[J].中國兒童保健雜志,2007,15(2):117-119.

[7]Bhatia MS,Nigam VR,Bohra N,et al.Attention deficit disorder with hyperactivity among pediatric outpatients[J].J Child Psychol Psychiatry,1991,32 :297-306.

[8]Baumgaertel A,Wolraich M,Dietrich M.Comparison of Diagnostic Criteria for Attention Deficit Disorder in a Germam elementary school sample[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1995,34:629-638.

[9]Connor DF.Preschool attention deficit hyperactivity disorder:a review of prevalence,diagnosis,neurology, and stimulant treatment[J].Development and Behavioral Pediatrics,2002,23(1S):1-9.

[10]金文嵐,阿依努爾·吾買爾,杜亞松,等.上海市閘北區(qū)5～15歲兒童ADHD患病率及其影響因素的研究[J].上海精神醫(yī)學,2010,22(4):211-216.

[11]杜亞松.兒童心理障礙治療學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2005:360-389.

[12]McBumett K,Pfiffner LJ,Willcutt E,et al.Experimental crossvalidation of DSM-Ⅳ types of attention-deficit hyperactivity disorder[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1999,38:17-24.

[13]金文嵐,杜亞松,鐘向陽,等.對上海中小學教師ADHD知曉率的調(diào)查[J].中國健康心理學雜志,2010,18(3):307-309.

[14]Cohen P,Cohen J,Kasen S,et al.An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence:age and gender specific prevalence[J].J Child Psychol Psychiatry,1993,34(6):85l-867.

[15]Fame-Riba A Narbona J.Conners Rating Scales in the assessment of attention deficit disorder with hyperactivity(ADHD):A new validation and factor analysis in Spanish children[J].Rev Nevrol,1997, 25:200-204.

[16]Bussing R,Schuhmann E, Belin TR,et al.Diagnostic utility of two commonly used ADHD Screening measures among special education studen[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiaty,1998,37:74-82.

[17]顏文偉,夏鎮(zhèn)夷.腦功能輕微失調(diào)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:16-18.

[18]Concannon PE,Tang YP.Management of attention deficit hyperactivity disorder:A parental perspective[J].J Paediatr Child Health,2005,41:625-630.

[19]蘇林雁.兒童多動癥[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:136-138.

[20]帥瀾.對注意缺陷多動障礙患兒家長及教師的調(diào)查報告簡介[J].北京大學學報,(醫(yī)學版),2007,39(3):228-228.

[21]盧林,張曉莉,余新華,等.注意缺陷多動障礙相關因素調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學,2005,15(6):358-359.

[22]徐通,蘇淵,俞麗萍,等.注意障礙多動綜合征患兒就診癥狀的分析[J].中華精神科雜志,1997,(30):256.

[23]Johnston C,Mash EJ.Families of children with attentiondeficit/hyperactivity disorder: review and recommendations for future research[J].Clin Child Fam Psychol Rev,2001,4:183-207.

[24]Paria Hebrani MD,Ebrahim Abdolahian MD,Fatemeh Behdani MD,et al,The Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Preschool-Age Children in Mashhad[J].North-East of Iran Arch Iranian Med,2007,10(2):147-151.