夾板固定后筋膜間室綜合征優(yōu)化預(yù)防方案的研究

目的：探討預(yù)防夾板固定后筋膜間室綜合征優(yōu)化方案。方法：69例患者隨機單盲分為優(yōu)化組和對照組，其中優(yōu)化組33例，對照組36例。所有患者經(jīng)骨折手法復(fù)位后均予功能鍛煉、止痛和草木犀流浸液片治療，優(yōu)化組加服桃紅四物湯加減，監(jiān)測傷肢周徑和骨筋膜室內(nèi)壓。結(jié)果：在治療后第2天和第3天，兩組肢體周徑和筋膜室內(nèi)壓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，而治療前和治療后第1天、第7天，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論：優(yōu)化方案在急性炎癥期能減輕肢體腫脹和降低筋膜室內(nèi)壓，有利于預(yù)防夾板固定后筋膜室綜合征的發(fā)生。

夾板固定；筋膜間室綜合征；預(yù)防方案

四肢骨折的發(fā)病率高，手法復(fù)位夾板固定仍是很重要的方法，但筋膜間室綜合征是其常見而嚴重的并發(fā)癥。目前對筋膜間室綜合征的預(yù)治以住院脫水和手術(shù)為主，對門診病人研究尚不足，因此合理的門診預(yù)防方案，顯得尤為重要。本研究通過對手法復(fù)位夾板固定患者采取適當抬高肢體、鍛煉、止痛、口服草木犀流浸液片，配合中藥內(nèi)服的方案進行預(yù)防，通過比較肢體周徑和組織內(nèi)壓兩項客觀指標判斷療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組69例，均為我院2010年1月至2011年6月門、急診病人，按照隨機原則將其分為優(yōu)化組和對照組。優(yōu)化組33例，其中男性19例、女性14例；年齡6～43歲，平均年齡為31.3歲；骨折類型：肱骨髁上骨折15例、橈尺骨骨折14例、脛腓骨骨折4例；暴力情況：機器擠壓傷6例、跌傷10例、車禍5例、重物砸傷6例；骨折時間0.5～22h，平均時間8.6h。對照組36例，其中男性20例、女性16例；年齡5～47歲，平均年齡為32.6歲；骨折類型：肱骨髁上骨折14例、橈尺骨骨折17例、脛腓骨骨折5例；暴力情況：機器擠壓傷7例、高處跌傷11例、車禍7例、重物砸傷5例；骨折時間0.5～18h，平均7.5h。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

納入標準： ①X線診斷為肱骨髁上骨折，尺橈骨骨折，脛腓骨骨折；②閉合性骨折；③采取手法復(fù)位夾板固定；④受傷時間12h內(nèi)就診且未經(jīng)特殊處理。排除標準： ①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；②各種原因?qū)е碌牟±硇怨钦?；③不符合納入標準，依從性差者；④ 不能完成隨訪者。

1.2方法

1.2.1 治療方法 患者就診后，由同一組醫(yī)生給予手法復(fù)位夾板固定。對照組：①指導(dǎo)患者功能鍛煉，握拳或踝背神20下/次， 5次/d；②鹽酸曲馬多緩釋片，100mg/次，1次/12h；③草木犀流浸液片，4片/次(兒童藥量酌減)，3次/d。優(yōu)化組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服桃加味紅四物湯(組方：桃仁10g、紅花6g、生地15g、當歸10g、赤芍10g、川芎6g、土鱉蟲10g、澤蘭10g。田七粉3g。藥材為我院藥劑科提供的顆粒劑)，每日2劑，分上、下午開水150ml沖服。

1.2.2 觀察指標及監(jiān)測方法 所有病例以初診后1周為研究期限，收集固定前和固定后第1、2、3天及第7天的指標。①肢體周徑的變化：選擇最腫脹區(qū)用皮尺進行測量周徑，并用龍膽紫藥劑標記做好標記以保證每次測量位置的一致性。②肢體組織內(nèi)壓的變化：采用改良的Rorabeck法檢測。

監(jiān)測方法：首先連接好三通接頭、壓力傳感器和壓力顯示器，在無菌條件下連接輸尿管球囊導(dǎo)管，注入適量的生理鹽水，使球囊部分擴張，測定壓力(F1)，用空注射器抽出球囊內(nèi)生理鹽水?；颊呷∑脚P位，在測量肢體周徑的平面選擇穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉。450角置入輸尿管球囊導(dǎo)管，用透明敷料固定，將注射器的生理鹽水全部注回球囊，再次測定壓力(F2)。這樣，筋膜室內(nèi)壓力F=F2-F1。記錄計算出得壓力，保留測壓裝置和同等量的生理鹽水，以便再次測量。注意：在檢測時，須有助手固定骨折端，防止移位，還要定期行導(dǎo)管口消毒更換敷料。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1兩組治療情況

優(yōu)化組33例，對照組36例。研究過程中因肢體嚴重腫脹，筋膜室壓力過高改用切開減壓內(nèi)固定的有：優(yōu)化組1例，對照組4例。結(jié)果完成研究的病例有：優(yōu)化組32例，對照組31例。

2.2肢體周徑情況

除外因肢體嚴重腫脹，筋膜室壓力過高改用切開復(fù)位內(nèi)固定的例數(shù)，優(yōu)化組32例，對照組31例。結(jié)果顯示：治療后第2天和第3天優(yōu)化組肢體周徑與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，治療后第1和第7天比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表1。

表1 兩組肢體周徑情況表 mm

注：與對照組比較，*Plt;0.05。

2.3兩組筋膜室內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果

除外因肢體嚴重腫脹，筋膜室壓力過高改用切開復(fù)位內(nèi)固定的例數(shù)，優(yōu)化組32例，對照組31例。結(jié)果顯示：治療后第2天和第3天優(yōu)化組筋膜室內(nèi)壓升高較慢，而對照組筋膜室內(nèi)壓升高較快，二者比較，差異有顯著意義(Plt;0.05)，兩組治療后第1天和第7天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表2。

表1 兩組筋膜室內(nèi)壓比較 kPa

注：與對照組比較，*Plt;0.05。

3 討 論

目前，四肢骨折的發(fā)生率居高不下，其中大部分骨折為閉合骨折，閉合復(fù)位夾板固定仍是臨床中的一個重要的治療方式。因其操作相對簡單，功能恢復(fù)好，經(jīng)濟適用，在各級醫(yī)院的門診、急診，特別是在廣大的基層地區(qū)，常把夾板固定作為治療的首選。

雖然人們對骨折復(fù)位和夾板使用原理、適應(yīng)證、禁忌證以及注意事項等已經(jīng)形成了一套比較成熟的理論[1]，但是，如果盲目或不當使用，則容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中最為嚴重的問題之一就是筋膜間室綜合征，以及由其引起的壞死性攣縮及肢體壞死。這些情況主要發(fā)生在骨折后的1周內(nèi)[2]。

筋膜室綜合征的診斷必須臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果相結(jié)合，綜合判斷才能及時而準確。臨床“5P”完全出現(xiàn)比較晚，容易錯過最佳治療時機。無創(chuàng)性檢查是利用超聲、影像和生化指標等對骨筋膜室綜合征進行輔助診斷，缺點是誤差較大且缺乏統(tǒng)一標準[3]。筋膜室內(nèi)壓力升高是筋膜室綜合征的主要病理機制，所以組織內(nèi)壓測量對于筋膜室綜合征的防治是非常重要的。自1975年Whitesides 利用水銀血壓計連接18 號針頭插入筋膜室內(nèi)測量骨筋膜室內(nèi)壓力以來，經(jīng)過Mubarak等的不斷改良，使得測量結(jié)果越來越精確，目前Whitesides法有被電子傳感測量方法取代的趨勢。但是以上這些方法都具有創(chuàng)傷性，而電子傳感法是通過壓力傳感器將液體(主要是生理鹽水)壓力轉(zhuǎn)換成電信號，再經(jīng)電子顯示器顯示出來，這樣就要求壓力傳感器必須是無菌條件下完成檢測的，但實際上很難做到，存在感染的風(fēng)險。所以我們對導(dǎo)管進行了改良，選擇導(dǎo)管球囊置入筋膜室內(nèi)，隔阻了液體和組織的接觸，確保了無菌操作，有效預(yù)防感染發(fā)生。通過檢測球囊置入前后壓力，計算二者壓力差，便為筋膜室內(nèi)壓力。

筋膜間室綜合征的嚴重性眾所周知，它將導(dǎo)致災(zāi)難性的殘疾、截肢甚至死亡[4-5]，所以只有及早預(yù)防、診斷和治療才能避免其進一步發(fā)展。其中，預(yù)防尤為重要，其主要方法包括骨折的正確復(fù)位和恰當?shù)墓潭?，適當抬高患肢，合理的藥物治療，適時手術(shù)減壓等等。抬高患肢防治筋膜室綜合征的作用仍存在爭論[6]，傳統(tǒng)上認為，在肢體發(fā)生筋膜室壓力升高時，不宜抬高傷肢，以免肢體動脈壓下降，組織灌流反而不足。然而, 舒曉鵬等[7]觀察到，抬高傷肢者，腫脹消退比未抬高者平均提前1天，認為抬高傷肢確能幫助回流，減輕組織因回流受限所致的間隙高壓，改變組織流灌。目前對骨筋膜室綜合征的藥物治療有較多研究[8-10]，對手術(shù)治療對時間、范圍、深度、是否同時內(nèi)固定也有爭論[11]。中醫(yī)藥預(yù)防筋膜室綜合征在長期的臨床應(yīng)用中積累了豐富的經(jīng)驗，認為筋膜室綜合征的病機是損傷血脈，惡血留滯，擁塞脈道，氣血不得流暢所致，“留者攻之”、“結(jié)者散之”，因此，早期治療以活血祛瘀，消腫止痛為主。加味桃紅四物湯具有活血祛瘀，消腫止痛之功效，經(jīng)我院研究表明[10]能降低筋膜室內(nèi)壓，對筋膜室綜合征有防治作用。我們根據(jù)門診治療特點，參考相關(guān)文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗形成了一套預(yù)防方案，研究結(jié)果表明：該方案簡單易行，能降低筋膜室內(nèi)壓，改善臨床癥狀，有效預(yù)防筋膜室綜合征的發(fā)生，在嚴密觀察的基礎(chǔ)上，值得在門診和基層醫(yī)院推廣。

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[編輯] 一 凡

R683.4

A

1673-1409(2012)05-R004-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.002

2012-04-08

方楚權(quán)(1969-)，男，廣東深圳人，主任醫(yī)師，碩士，從事骨科臨床與教學(xué)研究工作。