曹炎生， 詹 悅(.黃石市第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 黃石 43500;.湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003)

尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變是維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)為肢體對(duì)稱性的、以感覺(jué)障礙為主的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚，臨床表現(xiàn)為肢體麻木、燒灼感或刺痛感，以及不寧腿綜合征(restless leg syndrome)，有報(bào)道在維持性透析患者中其發(fā)病率高達(dá)60%～100%[1].近年來(lái)，慢性腎衰竭的治療方法有了很大的提高，病人的生存時(shí)間得以延長(zhǎng)，周?chē)窠?jīng)病變的臨床表現(xiàn)日益突出，而尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏行之有效的治療方法。為探尋有效的治療方法，我們應(yīng)用卡馬西平治療尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇自2004年2月～2009年6月在湖北省黃石市第二醫(yī)院腎內(nèi)科維持性血液透析合并尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的患者45例。透析時(shí)間為2～11年，其中感覺(jué)神經(jīng)損傷42例，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷1例。原發(fā)病分別為慢性腎炎22例，高血壓性腎損害11例，多囊腎6例，慢性腎盂腎炎3例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。

周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床表現(xiàn)：以對(duì)稱性多神經(jīng)炎下肢神經(jīng)損害為主，早期為痛覺(jué)減低，肌肉痙孿、疼痛、麻木，蟻?zhàn)呋驘聘校瑖?yán)重者出現(xiàn)“足燒灼感綜合征”或“不安腿綜合征”。2)神經(jīng)電生理檢查：如腦電圖、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位可出現(xiàn)不同程度的異常。3)全部患者均除外繼發(fā)于全身疾患的神經(jīng)系統(tǒng)病變，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物中毒及維生素缺乏引起的周?chē)窠?jīng)病變。

1.2 治療方法

將45例確診為尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的維持性血液透析患者隨機(jī)分為治療組(n=23)和對(duì)照組(n=22)，兩組患者在性別、年齡、疼痛性質(zhì)和程度、病程長(zhǎng)短、透析齡等方面差異無(wú)顯著意義(P>0.05).

治療組給予卡馬西平(100mg，每日3次)，對(duì)照組給予安慰劑治療8周；兩組患者均每周行3次常規(guī)血液透析(HD)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周和治療8周時(shí)分別觀察并記錄如下內(nèi)容：1)臨床癥狀，包括肢體疼痛、麻木感或感覺(jué)喪失、不寧腿綜合征等，分為無(wú)、輕、中、重4等級(jí)；2)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，用DISA-1500肌電圖儀檢測(cè)正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)，感覺(jué)傳導(dǎo)速度按盧祖能等推薦的方法與正常值[2]。

1.4 療效評(píng)價(jià)

經(jīng)治療后尿毒癥周?chē)窠?jīng)癥狀基本消失，或治療后的癥狀較治療前減輕1級(jí)或以上為改善，癥狀無(wú)改善或加重為無(wú)效，改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)×100%.治療后神經(jīng)反射較治療前改善1級(jí)及以上為改善；無(wú)變化或減弱定位無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療前后兩組的臨床癥狀的改善率見(jiàn)表1，神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化見(jiàn)表2.結(jié)果顯示，兩組經(jīng)8周治療后，治療組其臨床癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有較明顯改善，其改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組上述指標(biāo)改善不明顯。組間比較，治療組各指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).

表1 兩組治療前后臨床癥狀變化比較(例)

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

隨著慢性腎衰竭病程的進(jìn)展，周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，多數(shù)臨床表現(xiàn)輕微，但嚴(yán)重時(shí)可引起患者肢體麻痹和運(yùn)動(dòng)功能喪失，此時(shí)即使加強(qiáng)透析或腎移植也很難逆轉(zhuǎn)，仍可能緩慢持續(xù)進(jìn)展。尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制迄今仍不十分清楚，目前推測(cè)主要與以下因素有關(guān)，一是中分子物質(zhì)在尿毒癥患者體內(nèi)積聚對(duì)周?chē)窠?jīng)造成毒性損害，研究證實(shí)清除中分子物質(zhì)有利于改善尿毒癥性神經(jīng)病變[3]；二是甲狀旁腺激素(PTH)的損害[4]，研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者隨著血漿PTH水平的增高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸減慢，推測(cè)可能是PTH對(duì)周?chē)窠?jīng)直接毒性作用的結(jié)果。目前臨床上多采用高通量透析、血液透析濾過(guò)、血液透析聯(lián)合血液灌流等強(qiáng)化透析治療，應(yīng)用1,25 (OH )2D3降低血 PTH水平來(lái)改善尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變，但療效尚不能肯定[5，6]。

表2 兩組治療前后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況

注:治療組自身治療前后比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05.

我們應(yīng)用卡馬西平治療8周后，發(fā)現(xiàn)治療組其臨床癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有較明顯改善，推測(cè)其作用在于，一則尿毒癥患者因血清中異常的中分子物質(zhì)抑制了鈉-鉀 ATP酶的活性，使靜息電位降低，膜除極過(guò)程變慢，從而延緩神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)布，而卡馬西平能增加細(xì)胞膜處鈉離子外流，減少鈉離子內(nèi)流而使神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定，改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二則PTH 通過(guò)受體介導(dǎo)造成細(xì)胞內(nèi)鈣增加，進(jìn)而造成細(xì)胞內(nèi)線粒體ATP生成減少，細(xì)胞膜磷脂含量降低，鈣-ATP酶、鈉-鉀-ATP酶活性下降，鈣排出減少，細(xì)胞內(nèi)鈣進(jìn)一步增加，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或中斷，而卡馬西平能調(diào)節(jié)鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，改善高PTH血癥引起的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損害。

我們初步體會(huì)在充分血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡馬西平，可以有效改善尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的癥狀，且治療過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于尿毒癥性周?chē)窠?jīng)損害原因復(fù)雜，卡馬西平對(duì)尿毒性神經(jīng)病變的治療作用仍有待臨床擴(kuò)大樣本量，去進(jìn)一步研究和證實(shí)。

參考文獻(xiàn):

[1]Krishnan A V, Kiernan M C. Uremic neuropathy: clinical features and new pathophysiological insights[J] . Muscle Nerve,2007, 35(3) : 273～290．

[2]盧祖能. 實(shí)用肌電圖學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002．

[3]段曉峰,王開(kāi)顏.尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2003，2(12):669～672．

[4]陳 靖,林善錟.甲狀旁腺素及其在慢性腎衰竭中致病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1996，5(3):46～49．

[5]任萬(wàn)軍，李 燕，劉子棟．血液灌流、血液透析濾過(guò)治療尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的療效觀察[J]．中國(guó)血液凈化，2004，3(11)：590～592．

[6]池艷春,宋立群,楊曉梅,等．血液透析濾過(guò)及血液灌流治療尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的臨床療效觀察[J]．中國(guó)血液凈化，2006，5(11)：766～768．