鄒麓，賈大林，馬春燕，劉爽，張妍，張立敏

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.心血管超聲科，沈陽 1 1 0 0 0 1）

擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）指急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者梗死性胸痛發(fā)病24 h后所行的PCI，廣泛應(yīng)用于因各種原因錯(cuò)過直接PCI時(shí)機(jī)的患者［1］，目前對(duì)于其臨床收益問題仍有爭(zhēng)議［2~4］。組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）是近年來發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，包括組織應(yīng)變成像（strain imaging，SI）、組織速度成像、位移成像與應(yīng)變率成像，可定量并準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心肌功能［5，6］。本研究旨在通過TDI指標(biāo)，尤其是SI指標(biāo)評(píng)價(jià)擇期PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocardial infarction，ASTEMI）患者左心室整體及局部心肌功能的影響，并探討其作用機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2010年11月至 2011年7月因首次ASTEMI住院治療，且無直接PCI指征的患者59例，男 44例，女 15例，年齡 35～73歲，平均（54.7±9.2）歲。合并高血壓18例，糖尿病14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死、嚴(yán)重瓣膜病、心肌病或肝腎功能不全病史，美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的慢性心功能不全以及持續(xù)性房顫。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過，且患者簽訂了知情同意書。所有患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上行擇期PCI，術(shù)后梗死相關(guān)血管（infarction-related artery，IRA）前向血流TIMI 3級(jí)。梗死性胸痛發(fā)作至冠脈首次球囊擴(kuò)張時(shí)間為（195.4±33.7）h。造影示右冠優(yōu)勢(shì)型41例，左冠優(yōu)勢(shì)型10例，均衡型8例，IRA為前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）者 27 例，回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）者 11例，右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）者 21例。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像采集：術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月行常規(guī)超聲心動(dòng)圖和TDI檢查。使用Philips IE33型超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5 MHz。采集胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，頻譜多普勒采集二尖瓣血流頻譜。啟動(dòng)TDI程序，測(cè)量心尖四腔心切面二尖瓣環(huán)側(cè)壁部和室間隔部運(yùn)動(dòng)速度，幀頻（125～154）幀/s。

1.2.2 分組：根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)左心室心肌16節(jié)段劃分法，去除受角度影響明顯的心尖段，分析12節(jié)段心肌，獲取有效數(shù)據(jù)的心肌共673節(jié)段。根據(jù)造影結(jié)果及室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)將IRA支配的心肌節(jié)段進(jìn)行分組：超聲檢查示室壁運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或室壁瘤形成的節(jié)段定義為梗死組（MI組），共114段；室壁運(yùn)動(dòng)正?；驕p弱的節(jié)段定義為缺血組（ISCHE組），共97段；另選取室壁運(yùn)動(dòng)正常且供血血管通暢的節(jié)段作為對(duì)照組（Con組），共183段。

1.2.3 圖像分析：采用Qlab工作站SQ插件分析TDI圖像。測(cè)量參數(shù)包括：（1）常規(guī)超聲評(píng)價(jià)左心室整體功能：測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、收縮末內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）， 采 用Simpson’s雙平面法測(cè)量左心室舒張末容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、收縮末容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）代表左心室整體收縮功能；二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙谒俣龋‥）和舒張晚期速度（A），計(jì)算E/A來代表左心室整體舒張功能；（2）TDI參數(shù)評(píng)價(jià)左心室整體功能：測(cè)量二尖瓣環(huán)間隔部及側(cè)壁部縱向收縮期峰速度的均值S′a代表左心室整體收縮功能；同時(shí)測(cè)量舒張?jiān)缙诜逅俣鹊木礒′a，并計(jì)算E/E′a代表左心室整體舒張功能；（3）TDI參數(shù)評(píng)價(jià)左心室局部心肌功能：測(cè)量節(jié)段心肌縱向收縮期峰速度（V）及峰值應(yīng)變（S）代表心肌收縮功能；節(jié)段心肌舒張?jiān)缙谒俣龋‥′）和舒張晚期速度（A′），計(jì)算 E′/A′來代表心肌舒張功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及TDI結(jié)果

與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月患者LVEDD、LVESD、LVESV 減小，LVEF增加（P<0.01），提示左心室整體收縮功能改善；二尖瓣環(huán) S′a增加（P<0.05），提示左心室整體收縮功能改善；E/A增加（P<0.05），E/E′a減?。≒<0.01），提示左心室整體舒張功能改善，見表1。

表1 術(shù)后與術(shù)前左心室整體功能比較（x±s）T a b.1 C o mp a r i s o n o f p r e-o p e r a t i o n a n d p o s t-o p e r a t i o n g l o b a l L Vf u n c t i o n（x±s）

2.2心肌收縮、舒張功能比較

術(shù)前MI組及ISCHE組心肌收縮期應(yīng)變S較Con組降低，且MI組降低更為明顯（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，ISCHE組S增加（P<0.01），但仍低于對(duì)照組（P<0.05）；而MI組未見明顯變化（P<0.05），提示擇期PCI僅改善ISCHE組即缺血心肌節(jié)段的收縮功能。但術(shù)前3組收縮期速度、心肌E′/A′比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后與術(shù)前比較均無明顯變化（P>0.05），見表 2。

Group S（%） V（cm/s） E′/A′MI group Pre-operation 11.16±5.101） 2.22±1.40 1.32±0.77 Post-operation 12.72±4.982） 2.94±1.71 1.39±0.67 ISCHE group Pre-operation 12.81±4.231） 2.63±1.55 1.02±0.46 Post-operation 14.96±4.602），3） 3.34±1.82 1.36±0.80 Con group Pre-operation 15.95±4.20 2.59±1.40 1.11±0.44 Post-operation 16.15±4.80 3.45±1.62 1.46±0.96

3 討論

擇期PCI的目的是減輕IRA的殘余狹窄，挽救存活心肌，臨床應(yīng)用廣泛，但針對(duì)其臨床效果目前仍存在爭(zhēng)議。Madsen等證實(shí)擇期PCI對(duì)于有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血傾向的患者，能顯著降低非致命性再梗及因不穩(wěn)定心絞痛需再次住院的概率［4］。但Hochman等證實(shí)擇期PCI并不能降低遠(yuǎn)期死亡、心肌再梗及心衰的發(fā)生率［2］。因而臨床亟待相關(guān)研究明確擇期PCI的臨床效果及作用機(jī)制。TDI是近年發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，它可以通過檢測(cè)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度及應(yīng)變準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌收縮及舒張功能［7，8］，并且在檢測(cè)存活心肌方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［9］。因而本研究采用TDI評(píng)價(jià)擇期PCI對(duì)局部心肌功能的作用及機(jī)制。

研究證實(shí)左心室容量增加、LVEF降低及E/E′a增加是生存率降低的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［10，11］。尤其 E/E′a與肺毛細(xì)血管楔壓有良好的相關(guān)性，評(píng)價(jià)舒張功能可靠，并與心肌梗死患者的1年死亡率密切相關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示擇期PCI術(shù)后，左心室容積減小，整體收縮和舒張功能均改善，提示擇期PCI可使急性心肌梗死患者受益。

本結(jié)果顯示術(shù)前MI組及ISCHE組心肌收縮期應(yīng)變S低于Con組，提示梗死及缺血心肌節(jié)段的收縮功能較正常心肌減弱。術(shù)后ISCHE組心肌收縮期應(yīng)變S明顯增加，但MI組心肌未發(fā)生顯著變化，表明擇期PCI可改善缺血心肌收縮功能，考慮原因?yàn)镮SCHE組中存在再灌注后功能可以恢復(fù)的心肌，即冬眠心肌［12，13］，而梗死心肌功能的喪失不可逆，擇期PCI并不能為該部分心肌功能的恢復(fù)帶來益處，PCI的作用靶點(diǎn)為具有潛在活性的冬眠心肌。換言之，血運(yùn)重建使患者獲益的基礎(chǔ)是存活心肌的存在［14］。

本研究分別應(yīng)用心肌組織速度及應(yīng)變作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，但速度參數(shù)無顯著變化，考慮原因?yàn)榻M織速度易受周圍正常心肌牽拉的影響，無法鑒別主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽拉，評(píng)價(jià)局部心肌功能存在局限性［15］，而應(yīng)變檢測(cè)心肌發(fā)生形變的能力，不受組織牽拉的影響，本研究也進(jìn)一步證實(shí)了組織應(yīng)變相對(duì)于組織速度在評(píng)價(jià)心肌功能方面的優(yōu)越性。本局限性在于隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)擇期PCI的長(zhǎng)期療效。且由于TDI具有角度依賴性，故本研究?jī)H分析除心尖段外的其它12節(jié)段心肌。

綜上，擇期PCI術(shù)可使ASTEMI患者受益，其作用機(jī)制為改善左心室缺血心肌功能，組織應(yīng)變可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌局部功能，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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