徐祥濤，吳莎莎

（江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京210029）

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群［1］，具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)。肝性腦?。℉epatic Encephalopathy，HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，主要臨床表現(xiàn)可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識障礙、昏迷和死亡。是各種原因?qū)е碌母嗡ソ咧休^常見的并發(fā)癥，也是肝衰竭最常見的并發(fā)癥和死亡原因。筆者臨床上在西醫(yī)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥灌腸，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月～2011年7月，本院共收治72例慢性肝衰竭合并肝性腦病患者，慢性肝衰竭按照《肝衰竭診療指南》［2］的標(biāo)準(zhǔn)診斷，肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年9月西安會議《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)，按 West Haven分期標(biāo)準(zhǔn)分期。其中乙型肝炎59例，丙型肝炎4例，酒精性肝炎3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例，病原未明2例。按隨機(jī)分組分為治療組和對照組。治療組33例，男23例，女10例；年齡28歲～68歲，平均年齡40.4歲；肝性腦病I期5例，II期10例，III期13例，IV期5例。對照組39例，男26例，女13例；年齡26歲～75歲，平均年齡39.2歲；肝性腦病I期4例，II期15例，III期15例，IV期5例。2組患者年齡、性別、治療前并發(fā)癥等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組基礎(chǔ)用藥包括促肝細(xì)胞生長素90～120 ug／d，復(fù)方甘草酸苷160 mg／d，還原型谷胱甘肽1200 mg／d，門冬氨酸鳥氨酸15 g／d靜脈滴注，治療30 d。并予對癥支持治療：包括積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿；糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；病毒復(fù)制指標(biāo)陽性者，予核苷類藥物抗病毒治療。對照組予乳果糖10 g口服，3次／d，連續(xù)應(yīng)用30 d。治療組加用中藥煎劑保留灌腸，處方：生大黃、芒硝、赤芍各30 g，厚樸、枳實(shí)、茵陳蒿、石菖蒲各15 g。水煎取汁300 mL，待藥溫達(dá)38℃左右，取右側(cè)臥位，行高位保留灌腸1 h，每日2次，使大便質(zhì)地稀薄、每日2次，連續(xù)應(yīng)用30 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 測定值以（－x±s）表示，兩樣本均值比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）肝性腦?。猴@效：24 h內(nèi)安靜清醒，1周內(nèi)無肝性腦病發(fā)作；有效：48 h內(nèi)安靜清醒，1周內(nèi)無肝性腦病發(fā)作；無效：48 h內(nèi)或48 h后安靜清醒，但1周內(nèi)多次肝性腦病發(fā)作、惡化。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：于治療前、治療后抽血檢測肝功能總膽紅素（TBil）、凝血酶原活動度（PTA）、血氨（NH3）。顯效：TBil降低＞75%，PTA＞40%；有效：TBil下降在50%～75%之間，PTA增加＞10%；無效：TBil、PTA無明顯改善或加重。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 2 組肝性腦病改善情況比較 觀察結(jié)果提示在改善肝性腦病癥狀方面，治療組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組肝性腦病療效比較

2.2.2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況比較 觀察結(jié)果顯示治療組及對照組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所改善，前后比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組療效優(yōu)于對照組，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（－x±s）

2.2.3 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)療效比較 見表3。

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)療效比較

3 討論

肝衰竭病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，癥狀重，病死率極高，目前內(nèi)科綜合治療，病死率達(dá)50%～80%左右［3］，雖然肝移植是肝衰竭最終和最有效的治療手段，但由于肝移植費(fèi)用昂貴，供體嚴(yán)重缺乏，在我國的應(yīng)用受到較大限制。肝性腦病作為各種原因所致的急慢性肝衰竭最常見并發(fā)癥之一，氨是導(dǎo)致HE的公認(rèn)的毒素，在HE的發(fā)病機(jī)制中仍占最主要的地位，肝功能衰竭時，肝臟將氨轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩氐哪芰p低或消失，并通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦部組織能量代謝而出現(xiàn)一系列精神癥狀。故降低患者血氨水平是臨床治療肝性腦病的主要途徑，可有效改善肝性腦病癥狀［4］。

肝衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“五衰”之一，為臨床急危重癥。根據(jù)其黃疸、食欲減退、腹水，甚則出血、昏迷等臨床表現(xiàn)，故又可歸屬于“急黃”、“瘟黃”、“肝厥”、“關(guān)格”、“血證”等范疇。其發(fā)病概因濕、熱、毒、瘀所致，濕熱乃外因，毒乃致病之本，瘀乃病變之本，濕熱搏結(jié)，毒瘀相貫，故致本病。肝性腦病隸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“癲狂”、“厥證”范疇。認(rèn)為本病系濕熱瘀毒之邪侵犯肝臟，致肝失疏泄，日久濕、熱、痰、瘀、虛夾雜，下移腸腑，腸道傳導(dǎo)失司，腑氣不通，濁邪上攻，神明被擾而致。綜上所述，慢性肝衰竭并發(fā)肝性腦病的基本病機(jī)不外乎濕、熱、瘀、毒，其治療大法當(dāng)以清利濕熱、解毒化瘀為主。故用中藥灌腸治之，方中生大黃、芒硝峻下熱結(jié)，通腑邪熱，使邪有出路，共為君藥。赤芍解毒化瘀，清利濕熱。茵陳蒿清利濕熱，石菖蒲解毒化痰、開竅醒腦。上3味共為臣藥。厚樸、枳實(shí)行氣通腑，順應(yīng)腸腑以通為用之性，同為佐藥。7味藥物相輔相成，共奏瀉下通腑、清利濕熱、解毒化瘀之功。其優(yōu)點(diǎn)有三：（1）利用直腸黏膜血管豐富，直腸靜脈和乙狀結(jié)腸靜脈與下腔靜脈相連，藥物吸收迅速，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)而不經(jīng)肝臟代謝，藥物起效快，藥效強(qiáng)［5］。（2）利用腸壁半透膜的滲透性達(dá)到結(jié)腸透析及選擇性腸道清潔的作用，從而清除內(nèi)毒素，減少氨的吸收及膽紅素的肝腸循環(huán)。（3）避免了肝衰竭胃腸道反應(yīng)重難于進(jìn)食及口服易腹瀉、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝衰竭并發(fā)肝性腦病能顯著降低血氨及膽紅素水平，改善凝血及肝性腦病，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組 .肝衰竭診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14（9）：643～646.

［2］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組 .肝衰竭診療指南［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2006，9（6）：321～324.

［3］彭文偉 .傳染病學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：21～49.

［4］馬素平，段成穎 .中藥灌腸防治肝硬化上消化道出血并發(fā)肝性腦病臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，（6）：75～76.

［5］吳 建，王際云，徐 偉，等 .中藥保留灌腸對重度黃疸肝炎的退黃作用觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，31（1）：91～93.